El informe elaborado por la IAEA...de risa...por favor me ponen la fotografía de un contador de velocidad analógico (de un coche antiguo) para referirse al contador de la energía de irradiación...:XX::abajo:
Lo podeis descargar de aqui como una presentacion de power point ¡No tardaran en retirarlo!
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PREVENCIÓN DE EXPOSICIONES ACCIDENTALES EN RADIOTERAPIA
Módulo 2.5. Reparación incorrecta de un acelerador (España)
5 de Diciembre 1990
No había haz de electrones en el acelerador
La nota en la bitácora de tratamientos diarios de pacientes decía: “11:30; avería”
Se hallaba presente, en el hospital, un técnico de General Electric-CGR
Estaba efectuando el mantenimiento de una unidad de Co-60 en la clínica
La clínica tenía un contrato de mantenimiento con GE-CGR
El técnico echó un primer vistazo y decidió posponer el trabajo hasta el siguiente día laborable
6 de Diciembre 1990 (viernes) – Asueto
Al día siguiente el técnico reparó la unidad.
Se recuperó el haz pero…
…, Con independencia de la energía seleccionada, el instrumento del panel de control, siempre mostraba la energía máxima de electrones (36 MeV), sin importar el valor de energía que se había seleccionado 7, 10, 13,, etc. MeV
10 de Diciembre (lunes) se reanudaron los tratamientos
Los técnicos notaron la discrepancia entre la energía seleccionada y la que indicaba el instrumento en el panel de control
Lo que interpretaron fue que
La aguja “se debe haber quedado obstruída en 36 MeV”, y
La energía debio haber sido la que estaba indicada en las teclas de selección de energía
20 de Diciembre - Se le informa al físico y al Departamento de Protección Radiológica que la consola muestra la energía incorrecta
De inmediato se saca el acelerador de servicio (Observe: después de 10 días de dar tratamientos)
Los médicos empiezan a relacionar la baja tolerancia de los pacientes y sus reacciones con el suceso.
Hasta el momento, no se había notificado al personal de mantenimiento del hospital acerca de
La avería original del acelerador
La reparación que hizo el técnico
Esta información fue dada un mes después, el 20 de Enero de 1991
21 de Diciembre
Las verificaciones de dosimetría ponen de manifiesto que la energía se mantiene fija en 36 MeV! con independencia de la seleccionada …
Se le informa a la compañía y envían un técnico a investigar y reparar
La investigación del CSN* el 5 de Enero demostró:
7 MeV - Incremento de dosis × 7
10 MeV - Incremento de dosis × 5
13 MeV - Incremento de dosis × 3
Durante los 10 días
Se trataron 27 pacientes con electrones en el equipo defectuoso
De los 27 pacientes
15 murieron como consecuencia de la sobreexposición
La mayoría murió en el lapso de un año
Lesiones por radiación a pulmón y columna
Dos más fallecieron siendo la irradiación el coadyuvante principal
Descripción técnica y física del evento
de acuerdo al
Informe de la
Sociedad Española de Física Médica
Especificaciones del acelerador
Electrones
7, 10, 13, 16, 19, 22, 25, 32, 40 MeV
Fotones
25 MV
Guía de onda viajera
Sistema de imán deflector - tipo slalom
Sin filtro de aplanado
Haz rastreado (hasta 36 × 36 cm2)
El acelerador Sagittaire
Trayecto de los electrones
Nota...Aqui explica tecnicamente como se realiza la trayectoria de los electrones para las diferentes energias de radiacion... con graficos...ver en el ppt.
Durante la reparación:
Se ajustó la energía hasta que apareció el haz…
Esto se realizó con todas las energías
En lugar de localizar el transistor defectuoso (en corto) y restablecer la corriente correcta en el imán deflector
Debido a que se estaba operando con la corriente máxima de deflexión
→ ~36 MeV para todas las energías de electrones
Para hacer este ajuste
La selección de energía tuvo que ponerse en “modo manual”
Al hacer esto, la función de selección de energía quedó parcialmente deshabilitada en el panel de control
Energía de los electrones
El instrumento siempre indicaba 36 MeV
… independientemente de que la energía seleccionada fuera 7, 10, 13, 16 … MeV
Las teclas de selección de energía estaban deshabilitadas
Tamaño del campo
Para obtener un campo homogéneo se hace que el haz ejecute un rastreo a través del área del campo
La corriente del imán de rastreo tiene que empatar con la energía de electrones seleccionada
Homogeneidad del haz
Como la energía de los electrones era la máxima, la deflexión en los imanes de rastreo era muy pequeña y el campo se concentraba al centro
Esto incrementó la fluencia de energía y por tanto, la dosis
Simulacro del error – homogeneidad del haz
El error de simetría podía alcanzar el 30 %
¿Por que el candado de seguridad (interlock) de simetría estaba deshabilitado? ¿o, defectuoso?
¿Por que tenía tolerancias inadecuadas?
Se irradiaba sólo parcialmente la cámara monitor
En el peor caso sólo se cubría ~45 % → error de dosis de magnitud 5×
Se incrementa la corriente de inyección de electrones para compensar la baja en la tasa de dosis
Resultado de tener energía y fluencia de electrones mayor
La
Fluencia de partículas más alta combinada
con la energía más alta de las partículas
…, provocó
Mayor dosis absorbida
Mayor penetración en el cuerpo humano
...Mas graficos...
Exceso de dosis en función de la energía de los electrones
Para 7 MeV, la dosis absorbida fue unas 9 veces la prevista
Este incremento fue menor para energías mayores
Se volvió casi 1 (cuando la energía seleccionada coincidía con la real)
Resumen de los eventos
Se hizo una reparación incorrecta
Se corrigió un defecto mediante una reparación errónea
No se investigó la causa del defecto
Se produjo un haz de mayor penetración y dosis mucho más alta
~35 MeV, con incremento de la dosis de 9-1x
El indicador de energía mostraba que la energía era incorrecta
Este indicador no se revisó sino hata después de 10 días de tratamiento afectando a 27 pacientes
No se le reportó al físico el error, la reparación, etc.
Causas del evento
Corto circuito en el suministro y regulador de las bobinas de los imanes deflectores
El personal del acelerador no siguió las normas del hospital:
Documentar las descomposturas
Reportar a la persona apropiada
En vez de eso, solicitaron ayuda directamente a una persona no calificada
Deben ser tenidos en cuenta por el Departamento de Radioterapia
Incluir en el programa de garantía de calidad:
Procedimientos formales para:
El retorno del equipo médico después de una reparación,
Hacer obligatorio que se le reporte al grupo de Física antes de reanudar el tratamiento de pacientes
Considerar la necesidad de que el grupo de Física verifique el haz de radiación cuando la reparación pueda haber afectado los parámetros del haz
Procedimiento para realizar una revisión o investigación completa cuando ocurra un comportamiento o señal inusual en el equipo de tratamiento
Deben ser tenidos en cuenta por el Departamento de Radioterapia
En caso de una reacción inusual en un paciente que sea reportada por el técnico o directamente por el paciente:
El oncólogo radioterapeuta debe solicitar de inmediato al físico que realice una verificación para detectar un posible error en cualquiera de las etapas de tratamiento
La aparición de reacciones inusuales en más de un paciente:
Debe ser el disparador para que el físico médico verifique la dosimetría de la unidad de tratamiento inmediatamente
Recuento
Un técnico de GE fue encontrado culpable de negligencia criminal en una corte Española por su papel en lo que los expertos están llamando el peor accidente de radioterapia, en el que 27 pacientes presuntamente recibieron sobredosis debido a una máquina que funcionaba erróneamente en un hospital en Zaragoza, España, durante un periodo de 10 días en Diciembre de 1990.
Un juez de Zaragoza entregó su decisión en Abril habiendo determinado que la sobredosis provocó 20 muertes y 7 lesionados graves.
De acuerdo a GE,
la corte encontró tanto al técnico de servicio de la compañía como a GE-CGR España responsables del pago de $3.7 millones como compensación a las víctimas del accidenteAunque el técnico fue hallado culpable de negligencia criminal, GE-CGR España no fue sujeta a cargos criminales.
Referencias
The Accident of the Linear Accelerator in the “Hospital Clínico de Zaragoza”, Spanish Society of Medical Physics. (1991)
El Periódico. Recuento de las actas de la corte y del veredicto para el caso del accidente del acelerador en Zaragoza (España) reproducidas en el periódico en Abril de 1993 (en Español)
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Al final, chivo expiatorio el tecnico de GE...pero que malos somos XD...:bla: (MODO IRONIC OFF)
