Desastre nuclear de Fukushima (XIII)

Estado
Cerrado para nuevas respuestas.

maria urizar

Madmaxista
Desde
28 May 2011
Mensajes
10.807
Zanx
39.464
Regrets: Mother finds 20 times higher radioactivity than normal in child’s bedroom — “The national government and TEPCO kept saying it’s alright and I believed them” « ENENEWS.COM

04 de octubre 2011 a las 09:10 |
Lamentación: Madre halla radiactividad 20 veces superiores a lo normal en el cuarto de los niños - "El gobierno nacional y TEPCO seguían diciendo que está bien y yo les creí"

FUENTE: La radiación en Japón: los que huyeron en pánico Fukushima hizo una "decisión racional", dice el Gobierno , EX-SKF, 04 de octubre 2011

Desde Mainichi Shinbun (04/10/2011):

[...] "Así que está usted ahora nos dice que deberíamos haber evacuado lo más pronto posible?" "Es muy poco lo que sabíamos sobre la gravedad de la contaminación fue." [...]

"Yo estaba preocupado desde el principio. Sin embargo, el gobierno nacional y TEPCO decían "Está bien" y yo les creí. "Chikage Sugano, ama de casa de 46 años de edad, de Fukushima lamenta la ciudad. [...]

Ha medido el nivel de radiación de su propio hogar. Habitación de los niños en el segundo piso mide 0,95 microsievert / hora. Era 20 veces más alta que la normal (antes del accidente) el nivel de radiación al aire libre. Limpió la casa con un paño humedecido, pero el nivel de radiación no cayó. Hizo sus hijas usar camisas de manga larga y máscaras para ir a la escuela. Decidieron evacuar ante el 2 º semestre en la escuela. [...]

[El Ministerio de Educación sobre el comité de arbitraje de daños por accidente nuclear dijo] "era racional (o sentido) evacuar por temor" [...]
 
Desde
5 May 2011
Mensajes
11.440
Zanx
42.501
Ubicación
UTP IS BACK
Aquí, tenéis la noticia publicada en el País, hoy en dia de los 27 pacientes solo sobreviven 2:

El accidente del Clínico de Zaragoza, una cadena de fallos humanos única en el mundo, según los expertos

Jornadas de la Sociedad Europea de Terapia Radiológica en Dublín

LUCÍA ARGOS - Dublín - 12/10/1991 (a esta fecha habian fallecido 16)

fuente

El accidente ocurrido en el acelerador del hospital Clínico de Zaragoza, que ya ha causado la muerte de 16 de los 27 enfermos de cáncer afectados, "es una secuencia de errores humanos única en el mundo", opinan los miembros de la Sociedad Europea de Terapia Radiológica y Oncología (ESTRO), reunidos los dos últimos días en Dublín, y con ello consideran zanjado el tema. En España ha sido un revulsivo para que hoy, casi un año después, se estén haciendo mediciones diarias de radiación en muchos hospitales y se reavive la batalla por implantar la especialidad de física médica.


La alusión a Zaragoza fue inevitable en las jornadas científicas que esta semana celebró en Dublín la Sociedad Europea de Terapia Radiológica y Oncología. Especialmente durante la ponencia dedicada al tema de la seguridad de la tecnología radiológica. "Fue un error humano", insistió el representante de la empresa Siemens. "Además hay que tener en cuenta la antigüedad de aquel aparato". El acelerador de partículas del centro zaragozano, de la empresa General Electric, llevaba 12 años instalado cuando ocurrió el accidente, del 10 al 20 de diciembre pasado.

Ahora, 10 meses después, apenas hay controversia sobre el tema entre los especialistas europeos. Fue un error humano, coinciden. "Una secuencia de cosas que nunca deben ocurrir y que es única en el mundo", dijo Jean Claude Horiot, profesor de radioterapia de la Universidad de Dijon (Francia).

De otro accidente ocurrido en Exeter (Reino Unido) en 1988, en el que 200 pacientes resultaron sobreirradiados, la ESTRO recapacitó sobre la importancia del control de calidad. "Quizá en España los controles que se estaban haciendo correspondían a los habituales de la década anterior", sugirió el presidente de la ESTRO, Emmanuel van der Schueren.



Control diario



Algo rechazado inmediatamente por el presidente de la sociedad española, Ignacio Petschen, para quien las medidas de energía de los electrones se venían realizando en las unidades de radioterapia españolas como mínimo una vez al mes. Sin embargo, reconoció que a partir del accidente en muchos centros se están haciendo esas mediciones "incluso diariamente". "Pienso que en España el control de calidad está aún en mantillas, pero hay que tener en cuenta que el físico es el más fácil", afirma Petschen. El Ministerio de, Sanidad, mientras tanto, sólo reconoce un relación directa entre el accidente y la causa del fallecimiento en nueve de los 16 óbitos.

El caso de Zaragoza ha reabierto el debate sobre la importancia de la física en los hospitales, todavía no considerada especialidad médica, a diferencia de la farmacia, la biología o la química. Desde el momento en que se incrementa el avance de la técnica, hay más riesgo de fallos. "Solamente se estará seguro si se controla la maquinaria muy estrictamente todo el tiempo y sin confiar solamente en los sistemas automáticos de seguridad", manifestó Andrée Dutreix, profesora de la Universidad de Lovaina, aludiendo al papel específico de los fisicos médicos.

España cuenta también con un déficit importante en unidades de radioterapia, según Petschen. Las últimas previsiones. europeas hablan de que en el año 2000 serán necesarios nueve equipos por cada millón de habitantes. A menos de 10 años vista apenas se cuenta con tres por cada millón de españoles, la quinta peor dotación en Europa.



Riesgo menor


Con todo, cada año 20.000 enfermos oncológicos se curan en España con radioterapia, el tratamiento más eficaz junto con la cirugía para entre el 30% y el 40% de los tumores malignos. Cuando se trata de masas pequeñas, los riesgos de efectos negativos para el paciente no alcanzan el 1%, mientras en .grandes volúmenes tumorales el riesgo es de un 10%. Pero este es siempre un riesgo menor frente al 100% de muerte segura si no se trata el cáncer.

Las sesiones científicas de Dublín han puesto de relieve que el cáncer sigue aumentando en Europa por lo menos un 1,5% cada año, pero los especialistas todavía no se atreven a hablar tanto de incrementos absolutos como de mejora en los análisis y diagnósticos del cáncer. "La cuestión importante es saber si hay más cáncer que hace 20 años debido a los riesgos que provienen del medio ambiente, como la polución, el tabaco, la alimentación. El 70% de los cánceres son facilitados por causas externas. Es utópico, pero si pudiéramos controlar estas causas podríamos prevenir este grandísimo porcentaje de tumores malignos. Lo más importante en una política de salud, por tanto, es la prevención", concluye el profesor Horiot
 
Última edición:

octan

Madmaxista
Desde
4 Sep 2006
Mensajes
131
Zanx
415
no citeis a Helios

¿Helios, has visto la luz....:Aplauso::Baile:?
Técnico, no me cites a Helios que me da grima leerlo y en el ignore está muy bien, el gracioso intenta ser ironico, supongo que tu mensaje tambien esta cargado de ironia...

Ya que lo he leido le contesto... parece que ahora los pronukes como parte de su estrategia de mixtificación (bonito palabro leido a PPCC) abogan por la estrategia del enemigo único, es decir, intentan meter a todos los antinukes en el mismo saco y por eso nos mezcla generación de energia con otros usos de la energia nuclear como los industriales o los médicos (no es la primera vez que lo hace)
Aunque el incidente de Brasil indica que los usos médicos tienen su peligro, solo en el caso de generación de energia nuclear se almacenan en un mismo sitio toneladas de productos radiactivos capaces de mandar al olvido un pais entero. Así que como ya le dije una vez... churras con meninas, no :no:



Por cierto, tengo una duda que espero que me podáis contestar... en la entrevista del post de Maria de hoy a las 15:40 (por cierto muy interesante y el primero que habla claro del exodo que viene) el entrevistado dice que los niveles de radiación a ras de suelo se disparan hasta los 0.4uSv/h

Me suena haber leido que las mediciones deben hacerse a 1 metro del suelo, ¿es esto cierto?
Los que tenéis geisers...se nota diferencia en un terreno a priori no contaminado entre medir a 1m de altura o medir al ras de suelo?

Gracias por adelantado
 
Desde
5 May 2011
Mensajes
11.440
Zanx
42.501
Ubicación
UTP IS BACK
El CSN no controló el aparato radiactivo del Clínico de Zaragoza en un año y medio


fuente

J. GARRIGA / J. O. - Tarragona / Zaragoza - 23/02/1991 (en esta fecha solo llevaban 3 muertes)

El Consejo de Seguridad Nuclear (CSN) no controló el servicio de radioterapia del hospital Clínico de Zaragoza, que ha causado tres víctimas mortales, durante un año y medio -es decir, en el periodo comprendido entre el mes de julio de 1989 y el pasado mes de diciembre-, según los informes semestrales que presenta en el Congreso el máximo organismo de seguridad nuclear en España. La dirección del hospital de Zaragoza hizo público ayer un comunicado en el que señala que no todos los pacientes tratados entre los días 10 y 20 de diciembre pasado se han visto afectados por el aparato averiado. Dicha avería afectó sólo a 27 enfermos a los que se les aplicaron los electrones, según dichas fuentes.



Estos pacientes ya han sido advertidos por el centro y reciben un tratamiento y control médico. El Clínico intenta así evitar que se produzca una psicosis entre los pacientes oncológicos.Fuentes del CSN señalaron que los técnicos solo auditan la documentación que les remiten los centros sanitarios y que las revisiones rutinarias de los aparatos no se efectuan en el lugar por falta de personal. Sin embargo, los expertos del CSN acudieron al hospital de Zaragoza el mes de julio de 1989, tras haberse producido una avería en el acelerador lineal del servicio de radioterapia. Esta anomalía es de similares características a la que ha provocado la muerte de tres pacientes.

De acuerdo con el segundo informe semestral del CSN correspondiente a 1989, el aparato registró una anomalía que comportó que desprendiera tasas de radiactividad más altas de las toleradas sin ser detectadas por los dosímetros. El documento constata que el fallo no comportó peligro alguno para los usuarios: (NT, ¿alguno se fiaria de estos individuos pagados por el loby?) "De la evaluación de la avería se deduce que no existió riesgo significativo ni para el personal ni para el público". El 31 dejulio de 1989, es decir, un mes después de desencadenarse el fallo, los técnicos realizaron seis revisiones en las distintas instalaciones radiactivas del hospital.

Técnicos del CSN no volvieron a inspeccionar el aparato durante ese año y la revisión anual correspondiente a 1990 la realizaron el 19 de diciembre del pasado año, fecha en la que el acelerador de partículas funcionaba defectuosamente.

Un miembro del CSN, que preferió mantenerse en el anonimato, señaló que el hospital Clínico de Zaragoza había cometido una "cadena de negligencias" y que la actuación "raya lo criminal y es propia de un país tercermundista". La misma fuente señaló que el CSN carece de suficiente personal y medios para revisar las 20.000 instalaciones radiactivas que existen en España.

Responsabilidad

Por su lado, las autoridades médicas del hospital advierten que ningún enfermo que no haya sido avisado debe preocuparse (NT, recordemos que fuentes oficiales luego admitieron un 66% de muertes), aunque hubiera sido tratado en radiología antes, durante o después de las fechas de la avería. De los 27 enfermos han fallecido tres, y otros ocho permanecen ingresados en el hospital, dos de los cuales se encuentran en estado crítico, según fuentes de la Coordinadora de Familiares de Pacientes. Los pacientes presentan una evolución estable, aunque es posible un desenlace "fatal", según declaró a Efe, Alberto Larraz, director territorial del Insalud. Entre cinco y diez personas pueden morir a causa de las quemaduras que sufrieron por el aparato afectado, según la Asociación Española de Radioterapia y Oncología (AERO), informa Efe.El portavoz de la Coordinadora de Familiares, José María Mariñoso, manifestó que otras familias han denunciado que otros dos enfermos de cáncer fallecieron en los días en que se averió el aparato.

El subdirector de instalaciones radiactivas del CSN Víctor Senderos, manifestó que la avería hubiera podido evitarse de haberse realizado mediciones de las emisiones de radiación diaria. El Insalud cree que la normativa vigente no le obliga a efectuar revisiones diarias.

En Valencia, informa Ana Chapa, donde funciona en el hospital de La Fe un acelerador similar al del Hospital Clínico, Ignacio Petschen, jefe del servicio de Oncología Radioterápica, aseguró ayer que en los casi ocho años que lleva funcionando dicho aparato no se ha producido ningún accidente. "En alguna ocasión hemos tenido pequeñas averías", afirmó.


¿Creeis que la crisis afectara al mantenimiento de estas instalaciones?
 

octan

Madmaxista
Desde
4 Sep 2006
Mensajes
131
Zanx
415
el CSN es una pyme

http://www.ree.es/sala_prensa/web/inc/fichero.aspx?ruta=revista/pdf&fichero=a3sxlklfk3q3.pdf

Entrevista a la presidenta del CSN muy interesante...

Datos a destacar...
.- El CSN tiene unos 500 empleados, son una Pyme! Como van a controlar los 12000 aparatos!Y peor aún como van a llevar a cabo un control efectivo de las centrales...

.- La presidenta sufre un claro caso de disonancia cognitiva, lo que le lleva a decir que todo es muy seguro y al mismo tiempo que lo que pasó en Asco no debería pasar ( aunque pasara)
Disonancia cognitiva - Wikipedia, la enciclopedia libre

Salu2
 

maria urizar

Madmaxista
Desde
28 May 2011
Mensajes
10.807
Zanx
39.464
CREO QUE ESTA NOTICIA ES MUY GRAVE.
y CONFIRMA que cuando la situación se agrava dejan de informar a la población.

Breaking News: The measurement of plutonium was abandoned in Japan | Fukushima Diary

NOTICIA: Han dejado de medir de plutonio en Japón

En la conferencia de prensa de TEPCO y ministerios del gobierno japonés,

Ministerio de Educación, Cultura, Deportes, Ciencia y Tecnología afirmó que no medirá más de plutonio.

La medición de plutonio fue abandonado en Japón.

Se anunció el 03/10/2011 20:00 por el personal del Ministerio de Educación, Cultura, Deportes, Ciencia y Tecnología.

Ahora los japoneses se les permite tomar 1 a 10 Bq / kg de plutonio .

Sin embargo, uno en un millón de gramos de plutonio produce cáncer.

Se anunció que el plutonio y el estroncio se detectaron en la zona de 45 km / 79 kilometros en 9 / 30.

Temen que la situación de contaminación sea conocida por más gente.

La medición de plutonio, es casi imposible para la gente normal con el equipo normal, ya que sólo emite rayos alfa.

Su contador Geiger no lo coge.

Noticia del 29 de agosto 2011 a las 06:15 AM |
Informe: 76000000000000 becquereles de plutonio-239 liberado de Fukushima - 23.000 veces mayor de lo anunciado anteriormente

Con los episodios de recriticidad es más que probable que haya aumentado la contaminación por plutonio a unos niveles tan alarmantes, que han decidido en lugar de alarmar a la población dejarlos "morir lentamente pero tranquilos" (NO HAY PALABRAS, para definir lo que están haciendo con la población,...)

Otras noticias relacionadas
NOTICIA: El plutonio se encuentra en zona de 45 kilometros
NOTICIA: El estroncio-89, 90 en 79 kilometros área y mapa de la contaminación

Comentario:
Sue-Ellen Campbell dice:
03 de octubre 2011 a las 12:05 pm
Si esto no se ajusta a la descripción de genocidio, no sé lo que hace!
Mientras que una definición precisa varía entre los estudiosos de genocidio, una definición legal se encuentra en la 1948 Convención de las Naciones Unidas para la Prevención y la Sanción del Delito de Genocidio ( CPPCG). El artículo 2 de esta Convención se define el genocidio como "cualquiera de los siguientes actos cometidos con la intención de destruir, total o parcialmente, a un grupo nacional, étnico, racial o religioso como tal: matanza de miembros del grupo, lesión grave a la integridad física o mental daño a los miembros del grupo, el sometimiento intencional del grupo a condiciones de vida, que hayan de acarrear su destrucción física, total o parcial, medidas destinadas a impedir los nacimientos dentro del grupo, [y] los niños traslado por la fuerza del grupo a otro grupo ". [3]
 
Última edición:

César Augusto

Madmaxista
Desde
15 Abr 2009
Mensajes
566
Zanx
993
Ubicación
Italia
Otos accidente nuclear en España: Dos operarios sufren irradiación externa
Dos operarios sufren irradiacin externa en la refinera Cepsa de La Rbida - Qu.es

Despues de esto y de los 25 muertos en Zaragoza hay que cerrar los hospitales y prohibir la verificación de las soldaduras. Siniestro radiológico del Hospital Clínico de Zaragoza - Wikipedia, la enciclopedia libre

T el siguente hipocrita que no vaya a un hospital, ya que puede tener una muerte nuclear, o que pida una bombona de butano sin verificar la soldadura, ya se sabe que es mejor morir por una explosión de butano, antes que otro utilice un aparato de gammagrafia. :D
Perdon por el Off topic:
Helios,
has hecho una importante introspecciòn o solamente es un lapsus?
In dubbio: Enhorabuena!!!
 

maria urizar

Madmaxista
Desde
28 May 2011
Mensajes
10.807
Zanx
39.464
Creo que del mismo modo que se ha dejado de medir e informar de la contaminación por plutonio cuando se ha agravado; en Europa está pasando lo mismo con la contaminación radioactiva: se ha dejado de informar de los niveles de radioactividad en Europa cuando se ha agravado la misma.


Petición a favor de una trasparencia total sobre la radioactividad del aire que respiramos - Agir avec la CRIIRAD

CRIIRAD
Petición a favor de una trasparencia total sobre la radioactividad del aire que respiramos
Miércoles 23 de marzo de 2011
[български] [català] [čeština] [dansk] [Deutsch] [English] [Español] [français] [italiano] [日本語] [Nederlands] [polski] [Português] [Português do Brasil] [Kirundi] [română] [русский] [српски] [Türkçe] [中文]


Petición a favor de una trasparencia total sobre la radioactividad del aire que respiramos.

Más de 60 laboratorios de análisis, equipados con detectores de alta precisión, están repartidos a través de nuestro planeta y controlan cotidianamente la radioactividad del aire. Su misión: investigar aún las muy débiles cantidades de productos radioactivos que podrían indicar que se ha efectuado un ensayo nuclear violando el Tratado de Prohibición Completa de los Ensayos Nucleares (TPCEN).

Los resultados de estos análisis permitirían establecer un seguimiento, día a día, y desde el 12 de Marzo de 2011, del avance de las masas de aire contaminado por los desechos radioactivos de la central nuclear de Fukushima Daiichii. Sin embargo, es imposible porque los datos son confiscados por los Estados. Los resultados se transmiten a organismos oficiales, seleccionados previamente, y que tienen la obligación de no divulgarlos. Esta red internacional de mediciones está financiada con dinero público. La población tiene derecho, pues, a conocer esta información. Todas las cifras deben ser publicadas y no solamente algunas que han sido cuidadosamente escogidas por las autoridades.

“Exijo que los resultados de los análisis de la radioactividad en el aire de la red TPCEN se hagan públicos, en su integralidad y sin demora. Pagados por los ciudadanos de todos los países, deben ser públicamente accesibles y servir a nuestra protección.”
 
Última edición:

levante

Madmaxista
Desde
19 Nov 2006
Mensajes
2.622
Zanx
9.530
Los que tenéis geisers...se nota diferencia en un terreno a priori no contaminado entre medir a 1m de altura o medir al ras de suelo
No sé si es significativo pero todas las medidas previas de mi sótano las hice en el suelo, excepto una que fue sobre un mueble. Las del suelo fueron 0.16 uSv/h, la del mueble 0.15 uSv/h.
 
Desde
5 May 2011
Mensajes
11.440
Zanx
42.501
Ubicación
UTP IS BACK
Técnico, no me cites a Helios que me da grima leerlo y en el ignore está muy bien, el gracioso intenta ser ironico, supongo que tu mensaje tambien esta cargado de ironia...

Si, queria ser ironico, perdon si no se me ha entendido.:p

Ya que lo he leido le contesto... parece que ahora los pronukes como parte de su estrategia de mixtificación (bonito palabro leido a PPCC) abogan por la estrategia del enemigo único, es decir, intentan meter a todos los antinukes en el mismo saco y por eso nos mezcla generación de energia con otros usos de la energia nuclear como los industriales o los médicos (no es la primera vez que lo hace)
Aunque el incidente de Brasil indica que los usos médicos tienen su peligro, solo en el caso de generación de energia nuclear se almacenan en un mismo sitio toneladas de productos radiactivos capaces de mandar al olvido un pais entero. Así que como ya le dije una vez... churras con meninas, no :no:



Por cierto, tengo una duda que espero que me podáis contestar... en la entrevista del post de Maria de hoy a las 15:40 (por cierto muy interesante y el primero que habla claro del exodo que viene) el entrevistado dice que los niveles de radiación a ras de suelo se disparan hasta los 0.4uSv/h

Me suena haber leido que las mediciones deben hacerse a 1 metro del suelo, ¿es esto cierto?

Si, es cierto. Se debe medir a una altura de 1 m por considerar esta altura la "normal" a la que la radiación puede afectar a nuestra media orgánica. Es como cuando en electricidad se realiza la medida de seguridad llamada "paso y contacto" y se utilizan unas pesas separadas aproximadamente medio metro como si se tratara de la huella de una persona.

Los que tenéis geisers...se nota diferencia en un terreno a priori no contaminado entre medir a 1m de altura o medir al ras de suelo?

Los radioisotopos que emiten en alfa o beta no nos afectan a esa distancia de 1 m ni pueden ser detectados por un contador geiger "al uso".

Gracias por adelantado
Y termino con lo del tema del acelerador reparado por un compañero de GE:

Un técnico revisó el acelerador del Clínico de Zaragoza tres días antes del accidente

fuente
SEBASTIÁN SERRANO, - Madrid - 26/02/1991 (NT, habian muerto 3 personas)

El acelerador de partículas del hospital Clínico de Zaragoza fue revisado por un técnico el 5 y 7 de diciembre de 1990, tres días antes de que empezase a funcionar de manera anormal, según confirmaron a este diario diversas fuentes. Javier Seoane, juez del caso que se instruye por el fallecimiento de tres personas, ha citado a declarar el próximo 1 de marzo al técnico de General Electric, Mariano Clavería Pena, encargado habitual de revisar el aparato averiado. Junto a él ha citado a Miguel Ángel Gutiérrez, jefe de mantenimiento y Miguel Castillo Ramírez, jefe de radioterapia.

Para reparar una avería, el técnico revisó el aparato los días 5 y 7 de diciembre (el 6 era festivo). Tras el fin de semana, el lunes 10 el aparato fue de nuevo puesto en marcha. Posteriormente, se comprobó que entre ese día y el 20 de diciembre estuvo funcionando sin control de potencia, lo que provocó graves lesiones a 27 personas, tres de las cuales han fallecido Las citadas fuentes subrayan que el dato de la revisión no supone automáticamente una responsabilidad del técnico, dado que el accidente es producto de un cúmulo de circunstancias y corresponde al juez determinar si hubo fallo humano y por parte de quién.El mismo día 20 (no el 19 como se creía), un inspector del Consejo de Seguridad Nuclear acudió al hospital para efectuar la revisión anual a que deben ser sometidos cuatro aparatos del centro sanitario. Fue una visita rutinaria durante la cual, según todos los indicios, no se comunicó al inspector que se hubiera producido un mal funcionamiento del acelerador. Sin embargo, ese mismo día 20 o a lo sumo el 21 se detectó el problema y el aparato no se volvió a utilizar hasta el 1 de febrero

Sin control

Entre el 10 y el 20 de diciembre, el acelerador funcionó sin control de potencia en las emisiones de electrones, lo que provocó que en ocasiones actuara a capacidad máxima aunque se pretendiera aplicar a energías inferiores. La potencia mínima es de siete megaelectronvoltios (MeV) y la máxima puede llegar a ser de 40, lo que significa que algunos enfermos han podido recibir seis veces más radiación de la prescrita. El mal funcionamiento del aparato no fue detectado de inmediato por los operadores porque, según las citadas fuentes, el indicador de la consola de control marcaba la energía teórica a la que se pretendía operar en lugar de la que se estaba aplicando en realidad a los pacientes.También falló, agregan las fuentes, el denominado sistema de protección. Este mecanismo detecta la energía real a que son proyectados los electrones y la compara con la energía que el operador ha marcado en el regulador. Si no hay coincidencia de energía, el aparato deja de funcionar automáticamente si el sistema realmente actúa.

Según Rosario Joquotot, gerente del hospital, la intensidad de los tratamientos oscila con el tipo de tumor y su grado de afectación, informa Azucena Criado. "Los 27 afectados tenían que haber recibido sobre 7 MeV", dice la gerente del centro. Joquotot desmintió a El PAÍS que los pacientes mueran "quemados" como han rnanifestado algunos de sus farniliares. "No son quemaduras, se trata de lesiones típicas en los pacientes de cáncer de laringe tratados con radioterapia", explica.

Estas radiodermitis son las manifestaciones más evidentes, pero las lesiones más graves son las producidas en la médula espinal. "Las lesiones neurológicas han aparecido apenas dos días antes del fallecimiento y no ha habido tiempo apenas para preveer el desenlace", dice.

El forense que ha realizado la autopsia de los fallecidos no ha encontrado restos de los tumores malignos que padecían éstos, según fuentes del Inslaud. Varios especialistas consultados han confirmado que esto ha podido ocurrir a causa del exceso de radiación recibida en tan poco espacio de tiempo. La potencia máxima de un acelerador lineal se usa ocasionalmente como tratamiento previo a un trasplante de médula ósea.

Nueve de los 24 afectados restantes se encuentran ingresados; ocho en el hospital Clírlíco y uno de ellos en el hospital de Huesca, según informa Javier Ortega desde Zaragoza. Según los facultativos que les atienden todos ellos experimentan una evolución estable. (NT. Recordemos que terminaron muriendo "oficialmente" el 66% de todos los pacientes expuestos a esta sobredosis de radioterapia)

El juez ha llamado a declarar a 18 personas en total relacionadas directa o indirectamente con el manejo del acelerador de electrones averiado. Asimismo, el portavoz de 11 de los afectados, José María Mariñoso, declaró en una conferencia de prensa que hoy, martes, solicitará por escrito al juez encargado del caso que amplíe las investigaciones y tenga acceso a los informes de los que dispone el Clínico, pues puede ampliarse la lista de 27 enfermos. Mariñoso apuntó la posibilidad de que haya dos muertos tratados con radioterapia no incluídos en la lista oficial.


¿Cuantas personas acabaron en la carcel por este suceso?
 
Desde
5 May 2011
Mensajes
11.440
Zanx
42.501
Ubicación
UTP IS BACK
El informe elaborado por la IAEA...de risa...por favor me ponen la fotografía de un contador de velocidad analógico (de un coche antiguo) para referirse al contador de la energía de irradiación...:XX::abajo:

Lo podeis descargar de aqui como una presentacion de power point ¡No tardaran en retirarlo!



---------------------------------------------------------------------------------------

PREVENCIÓN DE EXPOSICIONES ACCIDENTALES EN RADIOTERAPIA


Módulo 2.5. Reparación incorrecta de un acelerador (España)

5 de Diciembre 1990
No había haz de electrones en el acelerador
La nota en la bitácora de tratamientos diarios de pacientes decía: “11:30; avería”

Se hallaba presente, en el hospital, un técnico de General Electric-CGR
Estaba efectuando el mantenimiento de una unidad de Co-60 en la clínica
La clínica tenía un contrato de mantenimiento con GE-CGR
El técnico echó un primer vistazo y decidió posponer el trabajo hasta el siguiente día laborable
6 de Diciembre 1990 (viernes) – Asueto
Al día siguiente el técnico reparó la unidad.
Se recuperó el haz pero…
…, Con independencia de la energía seleccionada, el instrumento del panel de control, siempre mostraba la energía máxima de electrones (36 MeV), sin importar el valor de energía que se había seleccionado 7, 10, 13,, etc. MeV
10 de Diciembre (lunes) se reanudaron los tratamientos
Los técnicos notaron la discrepancia entre la energía seleccionada y la que indicaba el instrumento en el panel de control
Lo que interpretaron fue que
La aguja “se debe haber quedado obstruída en 36 MeV”, y
La energía debio haber sido la que estaba indicada en las teclas de selección de energía
20 de Diciembre - Se le informa al físico y al Departamento de Protección Radiológica que la consola muestra la energía incorrecta
De inmediato se saca el acelerador de servicio (Observe: después de 10 días de dar tratamientos)
Los médicos empiezan a relacionar la baja tolerancia de los pacientes y sus reacciones con el suceso.
Hasta el momento, no se había notificado al personal de mantenimiento del hospital acerca de
La avería original del acelerador
La reparación que hizo el técnico

Esta información fue dada un mes después, el 20 de Enero de 1991
21 de Diciembre
Las verificaciones de dosimetría ponen de manifiesto que la energía se mantiene fija en 36 MeV! con independencia de la seleccionada …

Se le informa a la compañía y envían un técnico a investigar y reparar

La investigación del CSN* el 5 de Enero demostró:
7 MeV - Incremento de dosis × 7
10 MeV - Incremento de dosis × 5
13 MeV - Incremento de dosis × 3

Durante los 10 días
Se trataron 27 pacientes con electrones en el equipo defectuoso

De los 27 pacientes
15 murieron como consecuencia de la sobreexposición
La mayoría murió en el lapso de un año
Lesiones por radiación a pulmón y columna
Dos más fallecieron siendo la irradiación el coadyuvante principal



Descripción técnica y física del evento

de acuerdo al
Informe de la
Sociedad Española de Física Médica

Especificaciones del acelerador
Electrones
7, 10, 13, 16, 19, 22, 25, 32, 40 MeV
Fotones
25 MV
Guía de onda viajera
Sistema de imán deflector - tipo slalom
Sin filtro de aplanado
Haz rastreado (hasta 36 × 36 cm2)

El acelerador Sagittaire







Trayecto de los electrones

Nota...Aqui explica tecnicamente como se realiza la trayectoria de los electrones para las diferentes energias de radiacion... con graficos...ver en el ppt.

Durante la reparación:

Se ajustó la energía hasta que apareció el haz…
Esto se realizó con todas las energías
En lugar de localizar el transistor defectuoso (en corto) y restablecer la corriente correcta en el imán deflector
Debido a que se estaba operando con la corriente máxima de deflexión
→ ~36 MeV para todas las energías de electrones
Para hacer este ajuste
La selección de energía tuvo que ponerse en “modo manual”
Al hacer esto, la función de selección de energía quedó parcialmente deshabilitada en el panel de control

Energía de los electrones

El instrumento siempre indicaba 36 MeV
… independientemente de que la energía seleccionada fuera 7, 10, 13, 16 … MeV
Las teclas de selección de energía estaban deshabilitadas

Tamaño del campo

Para obtener un campo homogéneo se hace que el haz ejecute un rastreo a través del área del campo

La corriente del imán de rastreo tiene que empatar con la energía de electrones seleccionada

Homogeneidad del haz

Como la energía de los electrones era la máxima, la deflexión en los imanes de rastreo era muy pequeña y el campo se concentraba al centro
Esto incrementó la fluencia de energía y por tanto, la dosis

Simulacro del error – homogeneidad del haz

El error de simetría podía alcanzar el 30 %
¿Por que el candado de seguridad (interlock) de simetría estaba deshabilitado? ¿o, defectuoso?
¿Por que tenía tolerancias inadecuadas?
Se irradiaba sólo parcialmente la cámara monitor
En el peor caso sólo se cubría ~45 % → error de dosis de magnitud 5×
Se incrementa la corriente de inyección de electrones para compensar la baja en la tasa de dosis

Resultado de tener energía y fluencia de electrones mayor

La
Fluencia de partículas más alta combinada
con la energía más alta de las partículas
…, provocó
Mayor dosis absorbida
Mayor penetración en el cuerpo humano
...Mas graficos...

Exceso de dosis en función de la energía de los electrones

Para 7 MeV, la dosis absorbida fue unas 9 veces la prevista
Este incremento fue menor para energías mayores
Se volvió casi 1 (cuando la energía seleccionada coincidía con la real)

Resumen de los eventos

Se hizo una reparación incorrecta
Se corrigió un defecto mediante una reparación errónea
No se investigó la causa del defecto
Se produjo un haz de mayor penetración y dosis mucho más alta
~35 MeV, con incremento de la dosis de 9-1x
El indicador de energía mostraba que la energía era incorrecta
Este indicador no se revisó sino hata después de 10 días de tratamiento afectando a 27 pacientes
No se le reportó al físico el error, la reparación, etc.


Causas del evento

Corto circuito en el suministro y regulador de las bobinas de los imanes deflectores
El personal del acelerador no siguió las normas del hospital:
Documentar las descomposturas
Reportar a la persona apropiada
En vez de eso, solicitaron ayuda directamente a una persona no calificada


Deben ser tenidos en cuenta por el Departamento de Radioterapia

Incluir en el programa de garantía de calidad:
Procedimientos formales para:
El retorno del equipo médico después de una reparación,
Hacer obligatorio que se le reporte al grupo de Física antes de reanudar el tratamiento de pacientes
Considerar la necesidad de que el grupo de Física verifique el haz de radiación cuando la reparación pueda haber afectado los parámetros del haz
Procedimiento para realizar una revisión o investigación completa cuando ocurra un comportamiento o señal inusual en el equipo de tratamiento

Deben ser tenidos en cuenta por el Departamento de Radioterapia

En caso de una reacción inusual en un paciente que sea reportada por el técnico o directamente por el paciente:
El oncólogo radioterapeuta debe solicitar de inmediato al físico que realice una verificación para detectar un posible error en cualquiera de las etapas de tratamiento
La aparición de reacciones inusuales en más de un paciente:
Debe ser el disparador para que el físico médico verifique la dosimetría de la unidad de tratamiento inmediatamente

Recuento

Un técnico de GE fue encontrado culpable de negligencia criminal en una corte Española por su papel en lo que los expertos están llamando el peor accidente de radioterapia, en el que 27 pacientes presuntamente recibieron sobredosis debido a una máquina que funcionaba erróneamente en un hospital en Zaragoza, España, durante un periodo de 10 días en Diciembre de 1990.
Un juez de Zaragoza entregó su decisión en Abril habiendo determinado que la sobredosis provocó 20 muertes y 7 lesionados graves.
De acuerdo a GE, la corte encontró tanto al técnico de servicio de la compañía como a GE-CGR España responsables del pago de $3.7 millones como compensación a las víctimas del accidenteAunque el técnico fue hallado culpable de negligencia criminal, GE-CGR España no fue sujeta a cargos criminales.

Referencias

The Accident of the Linear Accelerator in the “Hospital Clínico de Zaragoza”, Spanish Society of Medical Physics. (1991)

El Periódico. Recuento de las actas de la corte y del veredicto para el caso del accidente del acelerador en Zaragoza (España) reproducidas en el periódico en Abril de 1993 (en Español)

-----------------------------------------------------------------------------------------

Al final, chivo expiatorio el tecnico de GE...pero que malos somos XD...:bla: (MODO IRONIC OFF)
 
Última edición:

Calculín

Madmaxista
Desde
23 Oct 2006
Mensajes
11.984
Zanx
15.151
Técnico, no concuerdan las dos cosas que has puesto sobre el acelerador de Zaragaoza, en el primero pone que el indicador marcaba la potencia teórica no la real, y en el PP dice que marcaba el máximo pero que pensaban que se había quedado trabada...

Añado después de leerlo entero: ¿No sería un fallo de diseño que todo el control de potencia pase por un transitor, con una avería típica de quedarse en corto, y ningún control para detectarlo y parar?
 
Última edición:
Desde
5 May 2011
Mensajes
11.440
Zanx
42.501
Ubicación
UTP IS BACK
El juez acusa a 11 personas del accidente radiactivo del Clínico de Zaragoza

El número de pacientes fallecidos asciende ya a 19

fuente
JAVIER ORTEGA, - Zaragoza - 30/04/1992


El juez Javier Seoane, encargado del proceso sobre la avería del acelerador de electrones del hospital Clínico de Zaragoza, que ha causado ya el fallecimiento de 19 pacientes, anunció ayer la apertura de juicio oral contra 11 personas relacionadas directamente con el hospital y el funcionamiento del acelerador. El magistrado las considera culpables de "un accidente radiactivo" en el que resultaron afectados 27 pacientes.


Entre los acusados figuran la propia directora del hospital Clínico, Rosario Jaquotot, y el técnico de la empresa General Electric España Mariano Compte, que fue quien reparó el acelerador días antes de la avería. El aparato permaneció averiado entre los días 10 y 20 de diciembre de 1990. El juez Seoane señala en el escrito de apertura de juicio oral que Mariano Compte, al realizar una reparación el 7 de diciembre de 1990, manipuló los controles del acelerador de tal forma que, con independencia de la energía seleccionada en el pupitre de control, se producía una irradiación a la máxima potencia. Los enfermos oncológicos que fueron tratados en los días en los que el acelerador estuvo averiado sufrieron los efectos del exceso de radiaciones.

El magistrado señala, asimismo, que la máquina era manipulada por varias personas de las que sólo algunas tenían la correspondiente licencia del Consejo de Seguridad Nuclear. Este extremo quedó confirmado durante las declaraciones en el proceso sumarial de algunos de los encargados del acelerador y responsables del Clínico.

Javier Seoane ha fijado una fianza conjunta de 600 millones de pesetas y considera responsables civiles subsidiarios a la compañía General Electric España, empresa fabricante del acelerador y encargada de su mantenimiento, al Insalud y a la Administración central del Estado. El juez ha denegado la petición de responsabilidad civil para el Consejo de Seguridad Nuclear y exonera de toda responsabilidad al resto de personas, hasta 20, que declararon como testigos o aparecían inculpadas en el proceso, según las solicitudes de los abogados de la acusación.

La defensa dispone de cinco días para presentar su escrito ante el juez y se prevé que solicite la libre absolución para sus patrocinados.

El fiscal del caso, José María Rivera, solicitó en su día seis meses de prisión para nueve de los inculpados y una indemnización de 15 millones de pesetas para cada uno de los pacientes afectados. (NT, una persona vale lo que un piso pequeño...:mad:)

Descoordinación en el hospital



El fiscal Rivera solicitó la apertura de juicio al considerar que hubo "descoordinación" entre los diferentes servicios del hospital, así como "rutina en el trabajo". El fiscal apuntaba en su escrito que las ATS no disponían de licencia adecuada para manipular el acelerador.

El fiscal acusa a los inculpados de un delito de imprudencia temeraria con resultado de muerte, por el que solicitará una indemnización solidaria con cargo al Insalud y General Electric de 15 millones de pesetas para cada una de las víctimas. El ministerio fiscal considera que existió una relación causa-efecto entre la avería y el fallecimiento de al menos 15.de las 19 personas.
(NT.las que la IAEA dijo)

El portavoz de la asociación de afectados, que engloba a parte de las víctimas, José María Mariñoso, declaró ayer que el juez debería haber insistido más en la responsabilidad civil y penal de la compañía General Electric. "La mayor responsabilidad recae en esta empresa, aunque también el Clínico tenga la suya", dijo.

Esta asociación solicitó aljuez que llamara a declarar a directivos de la citada empresa "para que respondan de su responsabilidad penal y directa al haber encargado la reparación de la máquina a un empleado que no estaba capacitado y para lo que carecía de licencia".

El accidente de Zaragoza desató la polémica sobre la protección radiológica en tratamientos médicos, tanto desde el punto de vista de la formación de profesionales como de la calidad de las instalaciones.

También fue un revulsivo en el seno de la Sociedad Europea de Radioterapia y Oncología, que instó la urgente elaboración de una normativa europea para garantizar la calidad de los tratamientos. Los responsables de este organismo consideran hoy zanjado el caso de Zaragoza, no sin antes considerar los hechos como "una cadena de errores humanos irrepetible en el mundo". :XX:
 
Desde
5 May 2011
Mensajes
11.440
Zanx
42.501
Ubicación
UTP IS BACK
Técnico, no concuerdan las dos cosas que has puesto sobre el acelerador de Zaragaoza, en el primero pone que el indicador marcaba la potencia teórica no la real, y en el PP dice que marcaba el máximo pero que pensaban que se había quedado trabada...

Añado después de leerlo entero: ¿No sería un fallo de diseño que todo el control de potencia pase por un transitor, con una avería típica de quedarse en corto, y ningún control para detectarlo y parar?
Eso pasa en muchas maquinas...en la pantalla se indica "lo que quieres" y el automata no hace una realimentación con lo que sucede realmente...Esta maquina es de las viejas...(MODO IRONIC ON) !Por eso igual ponen lo del marcador de velocidad antiguo¡ ...(MODO IRONIC OFF)

Por desgracia esto es muy serio...cuantas cosas se hacen mal por negligencia, o porque la gente tiene desidia.
 
Estado
Cerrado para nuevas respuestas.