No se ustedes, pero en los últimos meses cada vez que leo algo sobre gestión sanitaria en la prensa, o escucho algo al respecto en la “caja sencilla” (sin importar el grupo mediático que esté detrás) no paro de oír la misma palabreja dichosa. Y la palabra no es precisamente “amor”, ni “salud”, ni mucho menos “coste/efectividad” (ya me gustaría)…pues no. El “palabro” no es otro que “COPAGO”. “Copago” por allí, “copago” por allá. Todo muy vago, sin concretar, sin explicar, sin definir…más bien dejando caer simplemente el concepto en el respetable público para que lo vayan poco a poco “somatizando”.
Vamos a intentar explicarles en que consiste eso del “copago” y si es realmente la panacea que nos salvará del “Apocaeclipse” sanitario en ciernes. Pero antes, el ya tradicional axioma, esta vez con carácter internacional.
Axioma nº 5 “Of all the forms of inequality, injustice in health care is the most shocking and inhumane (De todas las formas de desigualdad, la injusticia en la Atención Sanitaria es la más espantosa e inhumana)”. Martin Luther King Jr.
Un vistazo rápido a los antecedentes históricos antes de ponernos en harina. Siete, fueron siete, como los siete sabios de Grecia, los padres de nuestra Constitución (1978). Estos siete personajes (todos ellos peligrosos elementos de extrema izquierda de reconocida solvencia, unos “perroflautas” de la época, vamos) se reúnen en el Parador de Gredos para pergeñar tal documento en unas maratonianas jornadas. Posiblemente cegados por el espíritu de las migas a la pastora y el cordero lechal del Parador dejan contemplada en la Carta Magna cosas tan increíbles y alucinantes como que el Estado debe garantizar un Sistema Sanitario Público, que este además debe financiarse con el dinero de todos (ya sea a través del dinero de la Administración o de tasas o impuestos) y que su asistencia ha de ser universal y uniforme en todo el estado español. ¡La que liaron los Padres Fundadores! ¡Que desfachatez! ¡Como si esto fuera Suecia! La posterior Ley General de Sanidad de 1986 (de las mejores leyes que se han hecho en este país) en resumidas cuentas crea el Sistema Nacional de Salud y detalla las funciones del mismo, su alcance y sus modos de financiación.
Primera falacia que vamos a ir desterrando del subconsciente colectivo. ¿Es nuestro Sistema Sanitario GRATIS? ¡No hijo, no! El sistema NO es gratuito. En esta vida, gratis no hay nada salvo el perejil en las pescaterías. Usted YA está pagando por su Sistema de acuerdo con su nivel de ingresos a través de unas tasas o impuestos. ¿Ha quedado claro? Bien. Además hay otra razón de peso (más personal): El que aquí suscribe trabaja para este Sistema y como a cualquier hijo de vecino no le gusta trabajar “gratis”. ¿Verdad que no? Celebro que estemos de acuerdo. El hecho diferencial de nuestro Sistema Sanitario Público es que minimiza las desigualdades al financiarse a través de impuestos (mínimamente) progresivos (como el IRPF, por ejemplo). Esto provoca una redistribución a favor de aquellas personas con rentas más bajas haciendo un sistema mucho más solidario, equitativo y justo sin importar el nivel adquisitivo de los usuarios (y en consonancia por tanto con los últimos dictados de las OMS al respecto).
La de perogrulladas aburridas que estamos soltando en apenas tres párrafos. Antes de continuar déjenme que les ilustre con una bonita historia que creo que ejemplifica lo que viene a ser esto del “copago” y porqué este nuevo “palabro” ha surgido de repente en plan “revelación mística” en las mentes de nuestros gestores…
“Vuelvan a sus tiempos en el Instituto. Tienen 16 años. La cara llena de acné. Gustos sencillos, toda una pléyade de inseguridades, poca facilidad para con el sesso opuesto…más o menos como ahora pero más delgados y con algo más de pelo. Tienen a su pandilla “de toda la vida” y han decidido tras muchas divagaciones “irse de cena” todos juntos para exaltar su amistad en una bacanal desenfrenada de sangría, xipironets y brascadas en el excepcional Bar “El Salobral”, a dos calles de casa. Pero ah!, dinero, vil metal. Recuerden que están en Secundaría y no tienen ni donde caerse muertos. Y el precio de la opípara cena (“toda la bebida incluida”, así se anuncia) ronda las 1.500 pesetas de la época por persona y la economía de algunos de la pandilla no está muy boyante que digamos. Pero qué ******** ustedes son amigos y en un arranque de compañerismo puro deciden poner en práctica la siguiente medida. En lugar de pagar a balcón, ya que si fuera así muchos de sus colegas tardarían semanas en ahorrar tal cantidad y ustedes lo que quieren es exaltar su amistad con la mayor premura, van a ir recogiendo pasta entre todos, de tal manera y modo que el que pueda desembolsar algo más (ya sea porqué tiene un curro adicional sacando brillo sellos en una empresa de publicidad por correo o porque su abuela confunde los billetes de Manuel de Falla con los de Rosalía de Castro cuando le da la paga semanal) pues pondrá algo más y el que pueda algo menos pues algo menos. La gracia, insisto, es conseguir el dinero necesario para que todos exalten su amistad como merecen que para eso ustedes son muy amigos, ¡que shishi!
Dentro de su pandilla (pongamos que son diez por manejarse con cifras redondas), eligen al más avispado y despierto en asuntos económicos (de jocoso sobrenombre “Visentín”) para que se encargue de todo el tema de la recaudación, reservas y pagos subsiguientes. “Visentín” se pone manos a la obra para juntar la astronómica cantidad de 15.000 pesetas que les permitirá recrearse entre raciones de bravas y pulpo a la gallega. La pandilla se congratula con su gestión cuando además comunica que ha conseguido tras arduas negociaciones que el dueño del Bar “El Salobral” baje el precio a 1.250 pesetas en virtud del tamaño del grupo. Llega el día del festín y la primera sorpresa es que el lugar de la cena ha cambiado. Ya no se trata de “El Salobral” a dos calles de casa, el bar de barrio de toda la vida, de manteles de papel y raciones generosas sino de la flamante y “chic” Pizzería “Di Tito´s” en pleno centro de la ciudad. Menú a base de pasta fresca casera, exóticas ensaladas con vinagres que no parecen vinagres, postres elaborados en platos muy raros y grandes y todo ello regado con los mejores caldos blancos de Rueda. No era lo que se esperaban pero tampoco pasan hambre. “¡Con un par!”, exclama “Visentín” en plena pitanza. Llega la hora de amochar y tras ver la cuenta “Visentín” pone cara de “pomes agres” mientras dice algo así como “alguno de vosotros se ha pasado con el vino…”. La cuenta asciende a 45.000 moniatos. Caras de pánico. “Visentín” aparece con una idea excelente, “como son solo 20.000 más y somos 10, pues ahora ponemos 2.000 pelas cada uno y aquí no ha pasado nada”. Se alza la voz de uno de los “menos boyantes” del grupo que dice algo así como “es que si llego a saber esto, yo no vengo a la cena”. El clima va caldeándose por momentos cuando otro amigo acusa claramente a “Visentín”, “¡esto no es lo que se había acordado!”. “Visentín” se encoge de hombros mientras explica resignado “no hay otra salida si queremos pagar la cena”. Tras largarse de “Di Tito´s” con una sensación de cabreo generalizada se desliza el rumor de que realmente se deben 2.000 pesetas más al Restaurante por dos botellas de Limoncello pedidas expresamente por “Visentín” que no entraban en el menú y que solo han probado tres de la panda (entre ellos él), porque al resto no le gusta…”.
Ante este panorama, usted como miembro integrante de la pandilla procede como sigue:
A) El lunes siguiente en el patio del instituto cogen a “Visentín” y siguiendo las viejas costumbres del colegio lo “nombran caballero” repetidas veces sobre el poste cuadrangular de la portería de futbito, mientras sumergen su mochila en un charco cercano.
B) El lunes siguiente en el patio del instituto cogen a “Visentín” y siguiendo las viejas costumbres del colegio preparan un “San Vicent” de longitud kilométrica mientras se suceden las collejas ininterrumpidas en el clatell del susodicho y algún gargajo anónimo en su espalda.
C) El lunes siguiente en el patio del instituto cogen a “Visentín” y siguiendo las viejas costumbres del colegio organizan un partido rápido de balonmano donde el susodicho jugará sí o sí de portero. El partido se limitará a lanzar golpes de castigo sobre los genitales del mismo sin importar si se marca o no gol.
D) No pasa nada. Estas cosas pasan. Si hay que pagar, hay que pagar. Todo sea por la amistad y su exaltación. Aunque algunos amigos ya han avisado que para exaltaciones así mejor se quedan en casa cenando con sus padres.
¿Ha respondido “D”? Perfecto, porque si es así, deje que le diga que esta a favor del “copago”. No necesita seguir leyendo el post y puede volver a sus quehaceres diarios sin más dilación. Ha sido un placer ¿Su respuesta ha sido “A”, “B” o “C”? Recuerde ante todo que la violencia solo engendra violencia, aunque también libera endorfinas y eso es algo muy saludable en según que casos. Siga leyendo a ver si llegamos a algún sitio…
Nuestros políticos/gestores, acosados por la ingente deuda sanitaria que tenemos encima de la mesa, se están planteando introducir el método de “Visentín” que no es otro que “repagar” por algo que ya estaba a priori pagado.
De igual manera que “Visentín” fue un pésimo gestor cuando decidió gastarse lo que no tenía yendo a “Di Tito´s” en lugar de “El Salobral”, cuando no negoció los precios con el nuevo restaurante o cuando pidió las dos botellas de Limoncello porqué le rotó, nuestros gobernantes no han gestionado bien el dinero recaudado para Atención Sanitaria ya sea porque principalmente se gastaron más de la cuenta, no negociaron hábilmente con el sector privado o incluso despilfarraron el dinero en otras partidas sin venir a cuento. Por lo tanto, y como segunda falacia que vamos a ir borrando del subconsciente colectivo, llamemos a las cosas por su nombre: No es un “copago”, es un “repago”. Y un “repago” además que se salta a la torera el principio de la progresividad y de distribución de la riqueza que hasta la fecha había prevalecido. Fíjense que incluso si se dejara exentas de este “copago” a las personas con una renta inferior al salario mínimo interprofesional, el porcentaje de población activa con un sueldo mileurista en nuestro país es de un 60% aproximadamente. No son muchos los que se librarían, no…
Las intenciones de los próximos gobiernos (del tonalidad que sea, ojo) en cuanto al “copago” se refiere no están del todo claras, más que nada por dos razones: La primera es que ni ellos mismos saben qué hay que hacer exactamente y la segunda es que si lo supieran no tendrían collons a proponerlo en solitario. Deberían por tanto ser “acuerdos de estado” que repartieran entre los partidos mayoritarios el desgaste político de esta draconiana medida. Se han apuntado varias cosillas, entre ellas, introducir un ticket de 2 – 3 euros por cada visita al médico de primaria o pediatra, cobro de una “tasa de urgencias” si el médico de Urgencias considera que el motivo no era urgente, cobro de un porcentaje mínimo en farmacia a los pensionistas, dejar incluso de cubrir ciertas prestaciones de alto coste como la salud bucodental o la podología y que se suscriban para estos aspectos seguros privados…medidas todas ellas aparentemente tímidas y de perfil bajo pero que en realidad esconden tortas traperas a la propia esencia del Sistema (la que salió del Parador de Gredos ¿recuerdan?).
¿Pero quién dice que no existe ya un “copago”? Les recuerdo que para las personas activas la aportación en la compra de medicamentos es de un 40% (sin importar la renta del paciente) y de un 10% en enfermos crónicos. Las prótesis externas también tienen un porcentaje de copago. Por no decir nada de las áreas no cubiertas por nuestro Sistema (por ejemplo, cuando vamos a una Óptica o a un Dentista). En los países anglosajones, a las medidas de “copago” se les llama “out – of – pocket” (rascar-se la butxaca). ¿Les he dicho ya que la OMS desaconseja emplear este tipo de medidas en los Sistemas Sanitarios al quedar sobradamente probado que lo único que consiguen es reducir la equidad? Entonces, ¿hacia donde vamos? ¿Hacia atrás o hacia delante?
La maquinaria mediática nos bombardea día si y día también con “poderosas razones” para, al menos, plantearse que “algún tipo de copago” tiene que existir. Como apuntábamos antes están empezando a “somatizar” a la población para que vea el “copago” como la “única vía de salida” al problema. Vamos a ir revisándolas una a una estas razones y desmontando la paraeta sino tienen nada mejor que hacer.
1. El copago puede ayudar a hacer frente a la DEUDA sanitaria.
Ni de lejos este “copago/repago” va a cubrir los costes de la deuda contraída, y eso lo saben/sabemos todos. La recaudación hipotética que supondría sería lo que se conoce como “el chocolate del loro”. De hecho algunas voces han apuntado que incluso “la implantación de un sistema de “copago” exigiría una estructura de gestión y control tan compleja que podría ser más costosa que beneficiosa”, es decir que “nos saldría más caro el esparto que la fregà”.
En el caso de querer reducir la deuda por la vía impositiva, los mecanismos a aplicar deberían seguir siendo “progresivos”, esto es, aumentando los impuestos o el “prepago” si prefieren llamarlo así. De esa manera no se reduciría la acción redistributiva del Sistema. Pero como decía ZP, “es que bajar los impuestos es de izquierdas”. Y también estábamos en la “Champions Lij” de la economía mundial, ¿eh, querido?
Verdad salomónica inmutable: “Nuestro Sistema es de los que menos gastan de nuestro entorno”. Les adjunto unas gráficas de esas molonas que me he enseñado a hacer en el Excel gracias a los cursos del EVES, una del gasto en euros por habitante y año y otra más ilustrativa del porcentaje destinado a gasto sanitario respecto al PIB de cuatro países europeos bien conocidos por todos (Datos del Eurostat de 2008).
Nota: En Alemania, pioneros en esto del “copago” y donde el pasado Noviembre aumentaron la cifra del 14,9% al 15,5% (ahí es nada) del coste total para equilibrar un déficit de 11.000 millones, una cuarta parte de las cajas sanitarias públicas (encargadas de gestionar los seguros médicos) tienen serios problemas de liquidez. De hecho, la caja City BKK acaba de declararse en quiebra y cierra el 1 de julio, dejando a más de 136.000 personas sin seguro. Toma castaña. “Alomojó” esto del “copago” no era la solución.
Y ahora viene cuando la dan el pasaporte. Aun siendo uno de los países de nuestro entorno que menos gastamos, nuestra Sanidad es más efectiva que la alemana o la sueca (ahora es cuando ustedes piensan que me he vuelto loco y dejan de leer). En el último súper informe – ranking de la OMS (2000), nuestro país ocupaba un más que meritorio 7º lugar en eficiencia global, mientras que Alemania y Suecia ocuparon el 25º y el 23º respectivamente. Destinamos menos dinero que estos dos países, pero obtenemos mejores resultados cuando se evalúa la salud general de nuestra población. O visto de otro modo, ellos tienen que destinar más dinero para obtener nuestros resultados. ¿A que se debe esto? Explicarlo a fondo nos llevaría tiempo, pero saquen sus propias conclusiones con el siguiente ejemplo gráfico. Les doy a elegir entre ser un pensionista en Xàbia en Diciembre y ser un pensionista en Estocolmo en Diciembre con todo lo que ello comporta (alimentación, cuidados, climatología, estilo de vida, etc.). ¿Se hacen una idea? De ahí que cojan tanto Air Berlin para venirse a la Marina Alta…
¿Cómo se come todo esto? Nuestro sistema es más efectivo y gasta menos que el resto… ¿y vemos el “copago” como la “única salida”? ¿Por qué nadie se plantea sencillamente subir un poco los impuestos a este nivel si esto redundara en tener un Sistema no solo más saneado económicamente sino con mejores prestaciones? Ah!, claro, que subir los impuestos es KK…
2. El copago busca acabar con el ABUSO del paciente.
Esta es sin duda la razón estrella. El paciente es pérfido y malvado y solo quiere que abusar y abusar del Sistema Sanitario. Yo no se ustedes pero yo me levanto por la mañanas y ardo en ascuas por ir a mi Centro de Salud con una sonrisa en la cara para que me hagan una biopsia, una endoscopia, o un tacto rectal… ¿saben? Yo es que disfruto con ello. En este escenario el “copago” lo que busca es concienciar a la población para que al tener que repagar parte del coste de la asistencia haga un mejor uso del sistema. Lo que nuestros abuelos decían “…pagar justos por pecadores”.
El “copago” en este supuesto pierde su afán recaudador (“son cantidades testimoniales, un par de euritos”, no paran de repetir los defensores del invento) para convertirse en una medida “disuasoria”. Sin duda, estas teorías tienen más peligro que McGyver borracho en un Leroy Merlin.
Y es que a nivel práctico las consecuencias pueden llegar a ser acojonantes. Si se introduce el copago en Atención Primaria (a 1 € la consulta, señora, que se me la llevan de las manos), se corre el peligro de que la demanda se desvíe hacia las Urgencias, sobrecargándolas y provocando un gasto mayor de lo que se pretendía ahorrar.
Bueno, pues en ese caso, gravemos la asistencia “no urgente” a un Servicio de Urgencias. Que sea el propio médico o personal sanitario quién decida si la consulta era o no urgente. Aparte de que convertiríamos al clínico en juez y parte, habría que esperar a la finalización del episodio para sacar conclusiones y eso organizativamente hablando es complejo. Ejemplo: un dolor abdominal por un simple flato o que acaba siendo una perforación intestinal que requiere cirugía.
Si introducimos además nuevos copagos en población anciana o enfermos crónicos (los que más atención requieren y curiosamente los sectores de población con menor poder adquisitivo) nos arriesgamos a que haya reducciones en el uso de los servicios, con el consiguiente aumento de la morbilidad (o probabilidad de caer enfermo) y con el lógico aumento de las visitas a Urgencias, de las Hospitalizaciones, incremento de la mortalidad…de nuevo “más caro el esparto que la fregà”.
La pregunta del millón es la siguiente: La creciente demanda sanitaria existente en nuestro país, ¿es principalmente debida al abuso por parte de los usuarios para con el Sistema? Vayan apuntando la tercera falacia para borrar del subconsciente colectivo. NO. La inmensa mayoría de la demanda sanitaria existente es originada por el propio personal facultativo, en función de las necesidades del paciente. Para empezar una parte muy importante de las consultas médicas estadísticamente computables (según autores hasta un 30%) no son tales, sino que se deben a motivos burocráticos (redacción de recetas médicas, partes de baja, etc.) con lo que la frecuentación médica real en nuestro país sería incluso menor que la media de la Unión Europea.
Por otra parte el supuesto abuso del paciente es mínimo en nuestro sistema (algunos autores lo cuantifican como mucho en un 2% del gasto sanitario total). De hecho, como pacientes, solo podemos acceder directamente a la Atención Primaria y a las Urgencias Hospitalarias, son las dos únicas “vías de entrada”. La mayor parte del gasto sanitario se produce en los Hospitales, en los que hemos dicho solo podemos acceder por indicación clínica. Es decir, por mi cara bonita, yo no puedo llegar a un quirófano de traumatología a que me pongan una nueva (y cara) cadera de titanio por mucho que lo desee. Y les recuerdo que toda receta médica válida tiene que llevar la firma y número de colegiado de un Facultativo.
Por último recordar que en el mundo sanitario existe lo que se conoce como “asimetrías informativas” que viene a decirnos algo así como que “quien produce los servicios conoce mejor su coste y utilidad que quien los recibe”. De poco sirve decirle a un pensionista que si su patología no es muy grave no vaya a Urgencias que si no se saturan. ¿Qué narices sabrá el pensionista si su dolor en el pecho es grave o no es grave? El pobre hombre no es clínico y no tiene ni idea de la diferencia entre un ángor y un infarto de miocardio. Para eso ya está el médico. Un simple dolor abdominal puede ser desde un flato a una apendicitis. Por supuesto que no hay que ir a Urgencias por chorradas, pero por desgracia no llevamos el nombre de las patologías y su gravedad escritas en la cara cuando entramos en el Hospital. Sino todo sería más sencillo. Incluso para el médico.
Si lo que quieren es acabar con el supuesto abuso del paciente pensionista en particular para con el Sistema, se me ocurre una idea mejor y más efectiva, aunque algo expeditiva. Meterlos a todos en un super – petrolero diciéndoles que es un crucero del IMSERSO a Tabarca y hundirlo en alta mar a base de torpedos. Por supuesto que los pensionistas gastan más recursos. Pero es que resulta que enfermamos más a medida que envejecemos. Creo que a este fenómeno le llaman “fruta vellea”.
Por lo tanto la responsabilidad del “abuso” no debe recaer solo en el paciente, bastante tiene con estar enfermo, sino en todo caso en el personal sanitario que debe sopesar si los gastos derivados de sus acciones van a ser efectivos y eficientes. Al final siempre es lo mismo. No le den más vueltas.
3. El copago es necesario porque el Sistema es INSOSTENIBLE.
Esta razón, la más tremebunda, se la suelen dejar los defensores del “copago” para el final de la tertulia, en plan último cartucho. Por el contrario es la más estulta y falaz de las justificaciones. No deja de ser paradójico como a pesar de ser “intrinsecamente insostenible”, el capital privado está cada vez más interesado en desembarcar en el sector sanitario público…y no creo que sea para perder dinero.
Ya hemos explicado que nuestro Sistema es de lo que menos gastan de nuestro entorno. Y además para lo poco que gastamos somos muy efectivos. ¿Qué nos queda? Volvamos a “Visentín”. Si lo que quería desde un principio era ir a “Di Tito´s” solo tenía que habérselo comunicado al resto de la pandilla, explicar las nuevas condiciones y decidir entre todos si valía o no la pena recaudar más pasta por ello. Parece sencillo. Adicionalmente tendría que haber hecho todo lo posible por recaudar más pasta siempre sin perder la filosofía del proyecto (equidad, distribución de la riqueza, etc.).
Primer dato: “En el año 2009 en nuestro país se presupuestaron 63.000 millones de euros para Sanidad Pública”. ¿Vale? Bien. Segundo dato: “Cada año Hacienda deja de ingresar 90.000 millones de euros en concepto de fraude fiscal”, dinero más que suficiente para financiar OTRO Sistema Sanitario. ¿Ha quedado claro? Mas datos de esos que hacen reconciliarse con la especie humana: “Tan solo la supresión del Impuesto de Patrimonio en aquellos contribuyentes que declaran un patrimonio superior a 1,5 millones de euros supondría un ingreso de 1.200 millones de euros”, comparable al gasto sanitario anual en Extremadura. Más, más, no se vayan todavía: “La rebaja y/o eliminación a partir de 2010 del impuesto de sucesiones y donaciones en cada Comunidad Autónoma suponen unos 3.000 millones de euros”, montante equivalente al Sistema Sanitario de Canarias en un año. Aporreen el teclado por favor: “Las cuotas de IVA dejadas de ingresar en el último año podrían acercarse a los 18.000 millones de euros”, cantidad superior a la suma del gasto sanitario anual de Madrid y Cataluña.
¿”Insostenible”? ¿Y dice que necesita un “copago”? Claaaro. ¿Y esto para cuando lo quería?
Usted como gestor tiene un problema, peor incluso que el de “Visentín”. Un gran problema, de hecho. No recauda todo lo que debería, y así gestionar eficientemente es imposible. Y achacar el problema sanitario al supuesto abuso por parte del usuario, a la supuesta intrínseca insostenibilidad del sistema o al inmenso volumen de deuda acumulado y buscar aplicar por ende un “copago” (testimonial eso si, no se cansan de repetirlo) para cuadrar a duras penas el albarán es algo que solo puede calificarse de mezquino y ruin (y de una estulticia supina). Una justificación simplista de alguien a quien gestionar los servicios públicos se la trae al pairo. En resumen, excusas baratas de un malpagador.
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