Las aseguradoras son el puro malo

Una demanda colectiva alega que UnitedHealth Group usó un algoritmo para denegar cuidados de rehabilitación, a pesar de que los demandantes sostienen que este tenía una alta tasa de error. Un juez federal ha permitido que el caso continúe.

En noviembre de 2023, se presentó una demanda colectiva contra UnitedHealth Group y su filial NaviHealth en un tribunal federal de Minnesota. La acusación principal es que la aseguradora empleó un algoritmo, conocido como nH Predict, para denegar tratamientos de rehabilitación a pacientes con condiciones graves. Según los demandantes, la compañía era consciente de que este sistema presentaba una tasa de error considerable.

Algoritmo bajo escrutinio

La demanda detalla que UnitedHealthcare habría utilizado nH Predict para anular el criterio médico de los doctores y, de este modo, negar cobertura a pacientes, especialmente a personas mayores. El dato del "90% de error" surge de las apelaciones: cuando los pacientes recurrieron estas denegaciones, ya sea internamente o ante jueces administrativos federales, más del 90% de las negativas fueron revocadas. Los demandantes interpretan esta alta tasa de reversión como una prueba del fallo del algoritmo.

La defensa de la aseguradora

La demanda también señala que la compañía era consciente de que solo un 0.2% de los asegurados solía apelar las negativas. A pesar de ello, habrían continuado utilizando el sistema, aun sabiendo de su frecuente ineficacia cuando se sometía a revisión. UnitedHealth Group, por su parte, ha negado estas acusaciones. Un portavoz de la empresa afirmó que la herramienta nH Predict se utiliza como guía y no para tomar decisiones finales sobre la cobertura, asegurando que estas se basan en criterios establecidos por los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS).

El caso avanza

En 2025, un juez federal en Minnesota desestimó cinco de los siete cargos presentados en la demanda. Sin embargo, el caso ha recibido luz verde para continuar bajo los cargos de incumplimiento de contrato y del deber de buena fe. Es importante destacar que se trata de alegaciones dentro de una demanda, no de una sentencia firme que haya declarado probado el 90% como un hecho judicial. La métrica del 90% es una estimación de los demandantes basada en la tasa de reversión de las apelaciones, y no proviene de una auditoría independiente del algoritmo.