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El pulso por Medicaid reabre el mito del Estado de Bienestar en EEUU​

Donald Trump está desmantelando lo poco que quedaba del Estado de Bienestar en Estados Unidos. El foco, esta vez, es Medicaid, el programa de sanidad para los más pobres creado en 1965. La discusión que ha generado el anuncio de recortes no es nueva, pero sí reveladora: mientras unos ven en la medida una vuelta al Oliver Twist de Barnardo en el Whitechapel del siglo XIX, otros sostienen que el problema no es el recorte, sino la propia naturaleza del sistema. La discusión se encona porque toca una fibra sensible: ¿es la sanidad pública un derecho o una concesión que se puede retirar cuando el presupuesto aprieta?

Qué es Medicaid y por qué está en el punto de mira​

Medicaid no es Medicare. La confusión es habitual, y conviene aclararla. Medicaid cubre a las rentas más bajas; Medicare, a los mayores de 65 años. El primero nació en 1965 y desde entonces ha sido el principal seguro médico para millones de estadounidenses sin recursos. El anuncio de recortes por parte de la administración Trump ha activado todas las alarmas entre quienes defienden el programa como último dique de contención frente a la pobreza sanitaria.

La discusión, sin embargo, no es unánime. Hay quien sostiene que EEUU es el país que más gasta en sanidad pública del mundo, tanto en términos nominales como per cápita, y que el problema no es la falta de dinero, sino la gestión. El argumento se apoya en una comparación incómoda: mientras EEUU gasta unos 13.000 dólares por habitante al año en salud, Suiza, uno de los países europeos que más invierte, se queda en torno a 4.000 dólares. La diferencia no se explica por la calidad, sino por la ineficiencia estructural del sistema.

El gasto sanitario que no cuadra con los resultados​

La cifra de 13.000 dólares por habitante y año es el dato que más se repite en la discusión. No es un número inventado: EEUU lidera el gasto sanitario global, pero sus indicadores de salud no son proporcionalmente mejores. El sistema se caracteriza por una maraña de aseguradoras, proveedores y farmacéuticas que se reparten el pastel. Hay quien apunta directamente a esos actores como los verdaderos beneficiarios del statu quo, y no a los pacientes.

El debate sobre la eficiencia se cruza con otro más incómodo: el de quién paga. Una parte del análisis sostiene que los trabajadores con empleos precarios pagan seguros caros mientras otros colectivos reciben cobertura pública. La discusión deriva a menudo hacia el terreno de la inmigración, aunque los datos concretos sobre quién accede a Medicaid y en qué condiciones no se detallan en el intercambio.

El fantasma del siglo XIX: Barnardo y los niños de Whitechapel​

La referencia a Oliver Twist no es gratuita. En la década de 1860, el doctor irlandés Thomas Barnardo encontró en Whitechapel, en el East End londinense, a un niño desamparado y analfabeto que vagaba por las calles. Aquel encuentro le llevó a abrir su primer orfanato y, después, una red de escuelas para los más pobres, las ragged schools. Su legado es hoy una de las mayores organizaciones benéficas del Reino Unido.

La comparación con la actualidad es inevitable para algunos: la pobreza infantil, la falta de acceso a la educación y la sanidad, y la indiferencia de las instituciones ante los más vulnerables. La diferencia es que en el siglo XIX no existía un Estado de Bienestar que desmantelar. Ahora, el debate es si lo poco que queda merece la pena defenderse o si, como sostienen algunos, nunca fue más que un espejismo.

La herencia como variable oculta​

Uno de los argumentos que ha emergido con fuerza es el papel de la herencia en la desigualdad. Un cálculo que circula en el intercambio lo ilustra: un ingeniero con máster y tres idiomas que gane 2.300 euros netos al mes y no herede nada puede acabar con menos patrimonio acumulado que alguien que herede un piso en Madrid y un apartamento en la playa y cobre una prestación o trabaje por el salario mínimo. La vivienda, en propiedad o en alquiler, marca la diferencia.

El ejemplo no es una excepción estadística, sino un patrón. Quien hereda un piso en Madrid y lo alquila puede ingresar 1.000 euros al mes sin trabajar, mientras que quien no hereda paga 800 euros de alquiler. La brecha patrimonial se agranda con el tiempo, y el Estado de Bienestar no la corrige: en todo caso, la amortigua.

El desmontaje silencioso y la pregunta abierta​

El desmantelamiento del Estado de Bienestar no es un fenómeno nuevo. Lleva décadas en marcha, y no solo en EEUU. En España, la gestión sanitaria de algunas comunidades autónomas ha sido objeto de críticas por recortes y listas de espera. La diferencia es que en EEUU el proceso es más visible y más rápido.

La discusión sobre Medicaid es, en el fondo, una discusión sobre el modelo de sociedad. ¿Debe el Estado garantizar un mínimo vital a quienes no pueden pagarlo? ¿O debe dejarlo en manos del mercado? La respuesta no es unánime, y probablemente no lo será nunca. Mientras tanto, los recortes avanzan y los afectados son, como siempre, los que menos voz tienen.

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¿Es esto lo que queréis? Lo tendréis.