Trastornos neurológicos relacionados con el gluten - Wikipedia, la enciclopedia libre
Trastornos neurológicos relacionados con el gluten
Trastorno neurológico causado por el consumo de gluten
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Los trastornos neurológicos relacionados con el gluten, denominados por algunos autores como neurogluten, son diversas enfermedades neurológicas causadas por el consumo de gluten (proteínas presentes en el trigo, cebada, centeno y avena[4]) que afectan a algún órgano o tejido del sistema nervioso.[5][6][7] Estos trastornos pueden desarrollarse independientemente de que la persona tenga síntomas digestivos o lesión intestinal. Es decir, tanto en celíacos como en no celíacos, la enfermedad reconocida desde 2010 denominada sensibilidad al gluten no celíaca, en la que todas las pruebas para enfermedad celíaca son negativas y se diagnostica por la mejoría al retirar estrictamente el gluten de la dieta.[7][8][9][10]
Corte sagital del encéfalo.
Comparativa de tamaño: bichito del SIDA (izda.) versus gluten (dcha.). Los péptidos tóxicos del gluten son capaces de atravesar tanto la barrera intestinal como la barrera hematoencefálica y acceder y dañar a cualquier órgano o tejido corporal.[1][2][3]
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Paciente con ataxia por gluten: situación previa y evolución tras unos tres meses de dieta sin gluten.
A fecha de 2019, se ha comprobado que la dieta estricta sin gluten es un tratamiento eficaz, que debe instaurarse tan pronto como sea posible para evitar daños irreversibles.[7] Permite la regeneración del sistema nervioso, aunque esta es lenta y en ocasiones incompleta, principalmente cuando el diagnóstico se retrasa, si bien la retirada del gluten impide el avance del daño neurológico. Mínimas cantidades de gluten, incluso las presentes en la mayoría de los productos etiquetados "Sin gluten", pueden ser suficientes para mantener activada la respuesta del sistema inmunitario responsable de la lesión neuronal, en una parte de los pacientes.[11][12] En los casos en los que por sí sola la dieta sin gluten ya no es suficiente y en aquellos que han desarrollado enfermedad celíaca refractaria, se asocia tratamiento inmunosupresor (generalmente micofenolato).[7]
Las primeras descripciones sobre trastornos neurológicos relacionados con el gluten se remontan a los años 60, siendo la ataxia por gluten el trastorno mejor conocido y más estudiado.[6][13] Se trata de una enfermedad autoinmune, clasificada dentro de los denominados trastornos relacionados con el gluten desde el año 2010.[14][15] Consiste en una afectación localizada en la parte central del cerebelo, donde se coordina el movimiento, debida a la muerte irreversible de ciertas neuronas denominadas células de Purkinje, como resultado de la exposición prolongada al gluten.[16] Los síntomas que pueden aparecer incluyen problemas de equilibrio, inestabilidad de la marcha (que puede provocar caídas o tropiezos frecuentes), temblores en las manos o trastornos del habla, entre otros. El tratamiento con una dieta estricta sin gluten produce una recuperación casi completa de los síntomas, siempre y cuando el diagnóstico no se haya demorado mucho tiempo.[17][18] Menos del 10% de las personas afectadas experimenta síntomas digestivos[18] y solo un 40% presenta lesión intestinal.[8]
Actualmente, un creciente número de trastornos neurológicos o psiquiátricos se está relacionando en algunos casos con el consumo de gluten, entre los cuales cabe destacar el síndrome de las piernas inquietas,[7] la neuropatía periférica,[19] la epilepsia,[20][21][22][23][24][25] la esclerosis múltiple,[26][27][28] la demencia,[7][29][30] el Alzheimer,[31] la encefalopatía,[32] parkinsonismos,[33] la esquizofrenia,[19][34][35] el autismo,[19][34][36][37] la hiperactividad,[10] el trastorno obsesivo-compulsivo,[38][39][40] el síndrome de Tourette,[12][41][42][43] las alucinaciones, que algunos autores han denominado "psicosis por gluten",[44][45] el trastorno bipolar,[46] la parálisis cerebral[47][48][49] y diversos trastornos neuromusculares que provocan movimientos involuntarios, pérdida de fuerza, atrofia, parálisis o alteraciones sensoriales.[50]
A fecha de 2019, las probabilidades de que los médicos sospechen la relación con el gluten son muy bajas, especialmente cuando no hay síntomas digestivos o lesión intestinal, teniendo cierta ventaja de ser reconocidos y diagnosticados los pacientes que sí experimentan molestias digestivas.[7] A pesar de las evidencias basadas en los casos documentados y los estudios con pequeñas series de pacientes, el número de neurólogos que toman en consideración la neurotoxicidad del gluten en personas celíacas o con sensibilidad al gluten no celíaca es muy reducido. Esto es debido a que en medicina se actúa por demostraciones científicas más sólidas.[51]
En el caso de la enfermedad celíaca, el riesgo de desarrollar trastornos neurológicos o psiquiátricos una vez a tratamiento con la dieta sin gluten es bajo en los niños, aproximadamente de un 2,6%, frente al 26% en los adultos.
La ataxia por gluten representa el 40% de las ataxias de origen desconocido y el 15% de todas las ataxias.[8] Puede aparecer en personas de todas las edades, incluyendo niños.[70]
Se trata de una enfermedad autoinmunitaria provocada por el consumo de gluten, clasificada en los denominados trastornos relacionados con el gluten.[14][15] Se caracteriza por la aparición de un daño en el cerebelo, que se manifiesta como un cuadro de ataxia cerebelosa progresiva (alteración del equilibrio, torpeza, pérdida de coordinación), o más raramente en combinación con mioclonias y temblor palatal,[17] todo ello independientemente de la presencia o ausencia de afectación intestinal.[8][14] Menos del 10% de los pacientes experimentan síntomas digestivos[18] y solo un 40% presenta lesión intestinal.[8] Una parte de los afectados tiene anticuerpos antigliadina del tipo IgA y/o IgG positivos, aunque actualmente se han identificado otros anticuerpos cuya determinación estándar aún no está disponible.[8]
El tratamiento consiste en la dieta sin gluten en todos los casos, aunque no haya afectación intestinal.[8] La respuesta al tratamiento depende de la duración de la ataxia antes del diagnóstico.[16] La muerte de las neuronas del cerebelo es el resultado de la exposición prolongada al gluten y es irreversible.[16] Un diagnóstico precoz y el tratamiento temprano con la dieta sin gluten permiten la estabilización e incluso la completa recuperación, que se produce aproximadamente tras un año desde el comienzo de la dieta sin gluten. La principal causa de falta de mejoría con la dieta sin gluten se debe a transgresiones, tanto voluntarias como inadvertidas (dieta no estricta).[18][3] Si el diagnóstico se realiza tarde, cuando ya se ha producido una destrucción considerable de neuronas, la efectividad de la dieta sin gluten es pobre.[71]
El síndrome de las piernas inquietasEditar
Una revisión de 2019 concluye que el síndrome de las piernas inquietas es el segundo trastorno del movimiento relacionado con el gluten más frecuente (la ataxia por gluten es el primero). Más de la mitad de las personas experimentan una clara mejoría con la dieta sin gluten, sin necesidad de ningún otro tratamiento adicional.[7]
Este trastorno se caracteriza por sensaciones desagradables en las piernas (menos frecuente en los brazos) y un impulso incontrolable de moverse y andar cuando se está descansando, en un esfuerzo por aliviar estas sensaciones (se denomina en ciertas ocasiones "andadores nocturnos").[72]
La neuropatía periféricaEditar
La neuropatía periférica es uno de los trastornos neurológicos que aparecen con más frecuencia en las personas con enfermedad celíaca. Generalmente se ven afectados varios nervios (polineuropatía). Los síntomas pueden incluir dolor, pérdida de la sensibilidad e incluso incapacidad para controlar los músculos.[19][73] El daño de los nervios es consecuencia de los procesos autoinmunes e inflamatorios provocados por la ingesta de gluten.[1]
La epilepsiaEditar
En una parte de los casos, tanto en niños como en adultos, la epilepsia es secundaria a una enfermedad celíaca o una sensibilidad al gluten no celíaca subyacentes, y puede tratarse de la única manifestación de dichas enfermedades, en ausencia de síntomas digestivos o de otro tipo.[20][22][23][24][25] El riesgo de desarrollar epilepsia es mayor cuanto más tiempo pasen la enfermedad celíaca o la sensibilidad al gluten sin reconocer y sin tratar, puesto que se relaciona con el tiempo de exposición al gluten.[20]
El cuadro clínico generalmente incluye calcificaciones occipitales y convulsiones procedentes de varias localizaciones cerebrales, si bien también se han documentado casos de epilepsia del lóbulo temporal.[25]
La dieta sin gluten estricta y mantenida puede permitir el control de la epilepsia en estas personas, con una mejora en la frecuencia e intensidad de las convulsiones. Los resultados son mejores cuanto antes se retiren los alimentos que contienen gluten de la alimentación, desde el comienzo de las primeras manifestaciones de la epilpesia.[24][25]
La esclerosis múltipleEditar
El gluten es uno de los factores ambientales que se han relacionado con el desarrollo de la esclerosis múltiple.[28]
La dieta sin gluten se ha empleado en ocasiones como tratamiento, debido a la existencia de casos documentados que confirman la remisión de la esclerosis múltiple simplemente tras la retirada estricta y mantenida de los alimentos que contienen gluten de la dieta.[26][27]
La demenciaEditar
Una revisión de 2019 concluye que cuando la demencia es causada por la enfermedad celíaca o la sensibilidad al gluten no celíaca, el tratamiento temprano con la dieta sin gluten suele permitir la mejoría o la recuperación completa de la demencia. Debe iniciarse lo más pronto posible. Cuando la demencia ha progresado a un grado avanzado, la dieta sin gluten ya no es efectiva.[7]
Asimismo, cuando se sospecha que la demencia pueda estar provocada por el consumo de gluten, la dieta sin gluten se emplea como prueba para confirmar el diagnóstico.[29]
El déficit cognitivoEditar
Las personas con enfermedad celíaca o sensibilidad al gluten no celíaca no tratadas a menudo presentan trastornos cognitivos denominados "neblina mental", que pueden incluir uno o varios de los siguientes síntomas:[46][32]
Dificultades de concentración y de atención.Disminución de la agudeza mental.Dificultad para recordar palabras.Episodios de confusión o desorientación.Déficits de memoria episódica.
Estos síntomas mejoran con la dieta sin gluten y reaparecen si la dieta no es estricta, como por ejemplo con contaminaciones inadvertidas por gluten.[46]
El AlzheimerEditar
Se han documentado casos de asociación de demencia por Alzheimer con el consumo de gluten y la mejoría con el seguimiento de una dieta sin gluten. Una revisión de 2018 concluyó que la enfermedad celíaca puede estar asociada al Alzheimer.[74]
La encefalopatíaEditar
El síntoma más común de la encefalopatía por gluten es la migraña. Mediante resonancia magnética, se aprecian anomalías focales de la sustancia blanca (generalmente área de baja perfusión).[32]
Una revisión de 2018 concluyó que la dieta sin gluten permite detener el avance del daño neurológico y mejora los dolores de cabeza.[32]
La esquizofreniaEditar
La esquizofrenia es poco frecuente en sociedades con bajo consumo de gluten[35][75] y se ha comprobado un aumento de los casos tras la introducción en las sociedades del trigo, la cebada, la cerveza y el arroz en las dietas.[35]
En diversos estudios, se ha observado una reducción drástica e incluso la remisión completa de los síntomas de la esquizofrenia después de la retirada del gluten de la dieta[35][75] y la agudización o reaparición de los síntomas tras su ingesta.[75] Sin embargo, esto solo sucede en una parte de los pacientes esquizofrénicos.[35]
El mecanismo exacto por el que se produce esta mejoría con la dieta sin gluten aún no ha sido aclarado. Se han propuesto mecanismos inmunológicos, incluyendo la afirmación de que un subgrupo de pacientes esquizofrénicos sufre de intolerancia alimentaria y se beneficia de la adopción de una dieta sin gluten.[34]
Se ha demostrado la elevación de péptidos urinarios en algunas personas con esquizofrenia o con autismo. La elevación de péptidos sanguíneos, entre los que se incluyen ciertos opioides, podría ser ocasionada por una excesiva absorción de exorfinas a nivel intestinal,[34][75] como consecuencia de un aumento de la permeabilidad intestinal.[34] Este incremento de opioides, que pueden atravesar la barrera hematoencefálica, podría inhibir la normal maduración del sistema nervioso central a nivel sináptico desde edades tempranas, ocasionando disfunciones posteriores. Los mismos opioides podrían ser responsables del aislamiento social, característico tanto de la esquizofrenia como del autismo.[75]
El hallazgo de anticuerpos del tipo IgG contra antígenos alimentarios se considera una evidencia indirecta del aumento de la permeabilidad intestinal. Varios estudios confirman la alta prevalencia de anticuerpos antigliadina entre las personas con esquizofrenia, que se consideran un indicador de la presencia de una sensibilidad al gluten no celíaca.[34
La dieta estricta sin gluten es un tratamiento eficaz de primera línea, que debe instaurarse tan pronto como sea posible para evitar daños irreversibles. En gran parte de estos trastornos neurológicos tiene un efecto positivo, si bien no se ha estudiado en todos. Parece no ser efectiva en la demencia cuando ya está en un estado avanzadol y en el mioclono cortical.[7]
La regeneración del sistema nervioso con la dieta sin gluten es lenta y la mejoría de los síntomas neurológicos tarda tiempo en notarse, en contraste con lo que sucede cuando hay síntomas digestivos intensos, que suelen mejorar casi de manera inmediata. En ocasiones no se consigue la recuperación del sistema nervioso o esta es solo parcial, como ocurre cuando el diagnóstico se demora en la ataxia por gluten y en la demencia, pero la retirada estricta del gluten impide el avance del daño neurológico.[11][7]
Mínimas cantidades de gluten, como las presentes en la mayoría de los productos etiquetados "Sin Gluten", pueden mantener activada la respuesta del sistema inmunitarioi responsable de la lesión neuronal.[11]
Si bien cuando se habla de "Sin Gluten" se piensa en ausencia total de gluten, con los métodos actuales de detección es imposible probar un nivel cero de gluten en los alimentos.[90] En consecuencia, el etiquetado "sin gluten" no es sinónimo de "cero gluten". Por lo general las leyes permiten hasta 20 ppm, es decir, 20 partes por millón ó 20 miligramos de gluten por cada kilogramo de producto.[91] Esto significa que en la alimentación diaria está presente un nivel mínimo de contaminación por gluten.[92]
En los casos en los que la dieta sin gluten estricta por sí sola ya no es suficiente y en aquellos pacientes que han desarrollado enfermedad celíaca refractaria (que ya no responde al tratamiento con la dieta, generalmente como consecuencia de los largos retrasos diagnósticos), se asocia tratamiento con fármacos inmunosupresores (generalmente micofenolato).[7]
ControversiasEditar
A fecha de 2019, no existen analíticas sanguíneas, pruebas de imagen ni histológicas que permitan diagnosticar o descartar la sensibilidad al gluten no celíaca. El diagnóstico se realiza por exclusión de la enfermedad celíaca y mejoría con la dieta sin gluten. Su fisiopatología tampoco está completamente aclarada. Por este hecho, es una enfermedad que ha provocado mucha controversia y ha sido cuestionada por diversos científicos.[10][84][93]
El neurólogo norteamericano David Perlmutter afirma que 38 enfermedades o síntomas diferentes son causados por el consumo de gluten y afirma que la dieta alta en cereales y baja en grasas de los estadounidenses es la causa de la epidemia actual de pérdida de memoria, así como de la obesidad y otras enfermedades crónicas. Según este neurólogo, la desinformación de los médicos y los intereses de la industria farmacéutica están contribuyendo a esta epidemia.[94] Perlmutter es autor del libro publicado en 2013 "Grain Brain: The Surprising Truth about Wheat, Carbs, and Sugar - Your Brain's Silent Killers" (título en español "Cerebro de pan. La verdad sobre los asesinos silenciosos del cerebro: el trigo, el azúcar y los carbohidratos"), que se convirtió en superventas en ese mismo año y provocó un gran impacto en la sociedad norteamericana.[94][95] En 2014, aproximadamente el 30% de los norteamericanos y los australianos ya se había sumado a la dieta sin gluten, con un número creciente, calculándose a partir de encuestas que para el año 2016 aproximadamente 100 millones de estadounidenses consumirían productos sin gluten.[10][94][96]
En España, el número de neurólogos que toman en consideración la neurotoxicidad del gluten en personas celíacas o con sensibilidad al gluten no celíaca es muy reducido. Esto es debido a que las evidencias se apoyan en casos documentados o estudios con pequeñas series de pacientes. Como afirma el neurólogo Antonio Yusta, jefe de neurología del Hospital Universitario de Guadalajara, "en medicina no discutimos casos aislados, actuamos por demostraciones científicas". No obstante, este mismo neurólogo señala que la retirada del gluten de la dieta es efectiva para disminuir la frecuencia e intensidad de las migrañas y puede ser beneficiosa en las encefalopatías. Asimismo, afirma que "con la dieta, los fármacos para la migraña se hacen más efectivos".[51]
En cuanto a la relación entre la enfermedad celíaca o celiaquía con trastornos neurológicos, en octubre de 2017 el vocal de la Sociedad Española de Neurología (SEN), Pablo Irimia, explicaba en una entrevista que la ciencia solo ha podido demostrar la existencia de anticuerpos frente al gluten que afectan al sistema nervioso en la ataxia por gluten y la neuropatía por gluten. En su opinión, "Aunque se atribuya cierto papel a algunas enfermedades, no creo que tengan ninguna relación con la celiaquía".[97]
El neurólogo Jesús Porta-Etessam, jefe de neurología del Hospital Clínico San Carlos de Madrid, considera que "es importante delimitar entre lo que está directamente vinculado con el neurogluten y lo que es una relación casual". Este especialista recalca que es indiscutible la relación con el gluten de la neuropatía periférica y la ataxia por gluten, y admite que "suele ser frecuente, con la dieta, la mejoría en casos de mialgias [dolores musculares] y fatiga, y también se ha descrito en ansiedad y depresión".[51]
El neurólogo Carlos Hernández Lahoz, que lleva unas dos décadas estudiando los trastornos relacionados con el gluten (neurogluten), señala que la neuropatía periférica y la ataxia por gluten "mejoran con dieta sin gluten, si es estricta y continuada, en la mayoría de los casos. Ahora bien, es importante aplicar el tratamiento de manera precoz, antes de que se produzca la muerte neuronal".[51]
El experto en celiaquía Luis Rodrigo Sáez, antiguo jefe de servicio de digestivo del Hospital Universitario Central de Asturias, lleva estudiando el neurogluten desde hace unos 20 años. Recomienda eliminar el gluten de la dieta en personas con cualquier trastorno neurológico puesto que "se trata de un tratamiento inocuo que puede mejorar la evolución de muchas de esas patologías", salvo en casos muy avanzados. Ha seguido unos 300 casos, algunos de ellos durante años. Según su experiencia, "entre un 10 y un 20 por ciento de los pacientes con problemas neurológicos podría beneficiarse de la dieta sin gluten".[51]
