Vilux
Purasangre
Epidemia de diagnósticos para colocar costosos tratamientos.
***ow the money.
El sobrediagnóstico y sobretratamiento del cáncer está siendo denunciado desde dentro de la medicina.
Cancer de próstata: sobretratamiento y sobrediagnóstico
Sobrediagnóstico: En los últimos años se ha planteado el problema del sobrediagnóstico del cáncer de próstata, entendido como la detección del cáncer de próstata mediante el test de PSA que de otra forma no se hubiera diagnosticado en la vida del paciente (8,9,21). El concepto está basado en la evidencia, ya mencionada, de que muchos de los tumores detectados mediante campañas de screening con la determinación de PSA sérico y su posterior diagnóstico mediante biopsias dirigidas con ecografía tras*rectal, no se hacen sintomáticos durante la restante vida del enfermo, aún sin tratamiento, y mueren por una causa diferente a su cáncer prostático (8,9,10).
..
Sobretratamiento: Teniendo presente que el cáncer de próstata tiene su mayor impacto en el subgrupo de población con menor expectativa de vida -el 90% aparecen en varones mayores de 65 años (17)- y puesto que la mayoría de los pacientes tienen buen pronóstico, algunos autores han planteado que estos tumores se están tratando innecesariamente, y sostienen un concepto emergente, el de sobretratamiento del cáncer de próstata (18,19).
Lo importante para el manejo del cáncer prostático sería, por un lado, identificar aquellos enfermos que requieren el tratamiento en un momento en el que todavía son curables y se van a beneficiar del mismo; por otro, evitar tratar a los que tienen la enfermedad indolente, destinada a ser un mero hallazgo histológico incidental; y, finalmente, seleccionar los que son incurables, en los que la terapia radical será ineficaz. Es necesario establecer un equilibrio entre la detección precoz del tumor y la aplicación selectiva de la terapia. La utilización de los marcadores, en suero y en tejido, y de las nuevas técnicas de imagen, hace que los pacientes puedan agruparse mejor según el riesgo de progresión y metástasis (20), pero aún se necesita encontrar mejores métodos de selección de aquellos enfermos que pueden beneficiarse con un tratamiento radical.
El sobrediagnóstico es RUTINA en oncología.
Aquí sobrediagnósticos de falsos cánceres a cascoporro:
Sobrediagnóstico en cribado de cáncer
"...
Sobrediagnóstico en el cáncer de tiroides
Con la ecografía, la TC y la RM ha aumentado considerablemente el número de nódulos tiroideos detectados. Con la ecografía y la punción aspiración con aguja fina (PAAF) guiada por ultrasonidos, se detectan tumores de hasta 2mm. Este aumento del porcentaje de diagnósticos no se correlaciona con el porcentaje de muertes por esta causa ya que muchos tumores son indolentes o no progresan, hecho que podría explicarse por el diagnóstico de carcinoma papilar que es el más frecuente (85%) y el que menos síntomas y muertes causa 12.
Sobrediagnóstico en el cribado del cáncer de pulmón
Los ensayos clínicos realizados con radiografía de tórax y citología de esputo no demostraron una reducción de la mortalidad específica. La introducción de la TC multidetector (TCMD) ha cambiado la percepción porque es más sensible para detectar tumores de menor tamaño en estadios tempranos, lo que permite un tratamiento quirúrgico precoz y mejorar la supervivencia 13.
Los resultados publicados por el National Lung Screening Trial (NLST) han demostrado una reducción del 20% de la mortalidad en los pacientes cribados con TC frente a los cribados con radiografía de tórax; se necesita cribar tan solo 320 individuos para salvar una vida por cáncer de pulmón14. Sirva de comparación que es necesario cribar de 465 a 601 para salvar una vida por cáncer de mama15.
Si se acepta la existencia de sobrediagnóstico de cáncer de pulmón con radiografía de tórax2, parece lógico que con TC también se produzca, y los pacientes con cáncer no letal recibirán un tratamiento innecesario. Tras 6,5 años de seguimiento, el ensayo NSLT ha determinado un sobrediagnóstico de 119 casos de cáncer de pulmón en los 26.722 participantes en el grupo del TC, pero con menos casos en estadios avanzados que en el grupo estudiado con radiografía de tórax14. Con la reducción de la mortalidad por cáncer publicada en el NSLT y, a pesar de la alta incidencia de diagnósticos en el grupo de TC (1.040 frente a 941), se recomienda el cribado ya que el beneficio sobrepasa al daño del sobrediagnóstico. En este sentido, el American College of Chest Physicians y la American Thoracic Society, entre otras, recomiendan el cribado de cáncer de pulmón con TCMD de baja dosis en fumadores de 50 a 74 años de edad y de más de 30 años a paquete diario.
En el futuro, incorporar biomarcadores16,17 en una población de riesgo seleccionada junto con estudios de TC podrá mejorar la discriminación de los nódulos agresivos de los indolentes.
Sobrediagnóstico en el cáncer de mama
La mamografía es la técnica de elección para cribado y, aunque su especificidad es muy alta, la probabilidad del FP puede estar en un 20-50%. Se han publicado diferentes tasas de sobrediagnóstico en cribado de cáncer de mama18,19. Aunque puede considerarse sobrediagnóstico el que la paciente fallezca por otra causa, es complejo determinar a priori el pronóstico del cáncer detectado20. En general es difícil de cuantificar el número de cánceres de mama que son sobrediagnosticados en los programas de cribado, pero para calcularlos se acepta comparar la incidencia de cáncer de mama en una población que se sometió a cribado con una que no lo hizo durante el mismo periodo de tiempo21. El riesgo es bajo en mujeres de menos de 60 años, aumenta a partir de los 60 años y aún más a partir de los 70 años, de modo que 5 de 65 mujeres con cáncer de mama pueden corresponder a un sobrediagnóstico en un programa de cribado10. En los casos de carcinomas ductal in situ hay un aumento de sobrediagnóstico para todos los rangos de edad 21.
El sobrediagnóstico afecta a las estimaciones de sensibilidad, especificidad, valores predictivos e incidencia de cáncer. Las estimaciones son tan variables como los métodos para estimarlo22. A pesar de las intensas estrategias de cribado, la mortalidad asociada a cáncer de mama no letal ha disminuido el 8%, mientras que la mortalidad por cáncer de mama en general se ha reducido en un 28%. Los autores estiman que uno de cada 3 cánceres de mama diagnosticados pueden representar sobrediagnóstico23.
El sobrediagnóstico en cribado de cáncer de mama ocurre frecuentemente en 2 escenarios: cuando se detecta en la mamografía un tumor pequeño indeterminado, y cuando se detectan microcalcificaciones, que pueden derivar en un procedimiento invasivo con el resultado de carcinoma ductal in situ, hiperplasia atípica o carcinoma lobular in situ. Este escenario aumenta su complejidad cuando se valoran los FP, cuyo riesgo para una mujer que inicia su cribado es de un 20%, variando entre un 7 y un 51% en función de los perfiles de riesgo.
Posiblemente la solución al sobrediagnóstico/sobretratamiento esté en un consenso científico de estratificación y manejo de estas lesiones, así como una labor de corresponsabilización de las mujeres, que incluya asumir la incertidumbre que este escenario comporta. Los avances irán hacia el cribado personalizado contemplando más factores de riesgo en los que las pruebas de imagen tendrán una contribución muy relevante24.
Sobrediagnóstico en el cáncer colorrectal
Hay evidencia de la efectividad del test de sangre oculta en heces (TSOH) como método de diagnóstico bien inmunológico bien con guayaco, este último con una baja sensibilidad (30-40% sin hidratar). Las técnicas actuales de detección de DNA fecal se presentan como muy prometedoras por su elevada sensibilidad y especificidad para detectar adenomas25.
El cribado del cáncer colorrectal (CCR) con colonoscopia cumple con los criterios ideales de un cribado ya que se eliminan lesiones precancerosas, se detecta la enfermedad en estadios iniciales y pocos casos son diagnosticados en estadios avanzados, pues la mayoría de los CCR surgen de pólipos adenomatosos, y eliminarlos precozmente puede disminuir la mortalidad por CCR.
La colonoscopia virtual con TC evita en gran medida los inconvenientes de la colonoscopia, pero es dependiente de la experiencia del radiólogo y aumenta los hallazgos incidentales extracolónicos.
Aunque también sea difícil de cuantificar, se consideran sobrediagnóstico los siguientes casos: el paciente muere dentro de los 30 días de una intervención quirúrgica por adenoma o cáncer detectado en el cribado, o aquellos adenomas o carcinomas en estadio A que mueren después de 30 días pero dentro de los 2 primeros años si su causa de fallecimiento no está relacionada con el CCR26.
Sobrediagnóstico en el cáncer de próstata
No hay evidencia científica que recomiende el cribado de cáncer de próstata con el antígeno prostático especifico (PSA) en mayores de 50 años. La detección precoz de tumores pequeños en un programa de cribado en que el individuo muera por otra causa puede suponer un sobrediagnóstico, hecho que ocurre con niveles bajos de PSA. Esto se debe a la historia natural de la enfermedad, a los riesgos competitivos asociados al individuo y, por tanto, la detección precoz masiva podría suponer un sobrediagnóstico y un sobretratamiento. En revisiones de autopsias se ve hasta un 75% de cánceres silentes de próstata, que nunca causan síntomas, lo que indica el enorme porcentaje de varones que podrían ser sobrediagnosticados27. El sobrediagnóstico ocurre porque es difícil identificar cuáles son los cánceres indolentes y cuáles los agresivos28. Los factores que fomentan el sobrediagnóstico son las características silentes de la enfermedad, la detección de cáncer prostático asintomático, la historia natural del propio tumor29, la determinación de 4ng/ml como punto de corte para indicar la biopsia, el aumento del número de muestras en la biopsia y la mayor información y sensibilización al cáncer de próstata30. En un programa de cribado de varones de 55 a 67 años, el número de casos que podrían constituir un sobrediagnóstico sería del 56% por lo que se recomienda, para cribado de cáncer de próstata, desarrollar mejores herramientas para diagnosticarlo29,30, así como una vigilancia activa en varones con riesgo elevado de cáncer prostático.
---
Por ejemplo, este estudio demuestra que de cada 10 tratadas por "cáncer de mama" solo una lo tenía, el resto sufren mutilaciones, radio y quimio para nada con consecuencias previsibles para su salud y esperanza de vida.
2013 - Screening for breast cancer with mammography
Fuente: Cochrane Summaries.
"This means that for every 2000 women invited for screening throughout 10 years, one will have her life prolonged. In addition, 10 healthy women, who would not have been diagnosed if there had not been screening, will be diagnosed as breast cancer patients and will be treated unnecessarily. Furthermore, more than 200 women will experience important psychological distress for many months because of false positive findings."
"It is thus not clear whether screening does more good than harm."
Traduzco:
De cada 2.000 mujeres invitadas al cribado durante 10 años solo una verá su vida prolongada. Otras 10 mujeres sanas, que nunca habrían sido diagnosticadas sin cribado, serán tratadas innecesariamente como pacientes de cáncer. Más de 200 mujeres sufrirán de fuerte ansiedad durante muchos meses debido a positivos falsos.
***ow the money.
El sobrediagnóstico y sobretratamiento del cáncer está siendo denunciado desde dentro de la medicina.
Cancer de próstata: sobretratamiento y sobrediagnóstico
Sobrediagnóstico: En los últimos años se ha planteado el problema del sobrediagnóstico del cáncer de próstata, entendido como la detección del cáncer de próstata mediante el test de PSA que de otra forma no se hubiera diagnosticado en la vida del paciente (8,9,21). El concepto está basado en la evidencia, ya mencionada, de que muchos de los tumores detectados mediante campañas de screening con la determinación de PSA sérico y su posterior diagnóstico mediante biopsias dirigidas con ecografía tras*rectal, no se hacen sintomáticos durante la restante vida del enfermo, aún sin tratamiento, y mueren por una causa diferente a su cáncer prostático (8,9,10).
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Sobretratamiento: Teniendo presente que el cáncer de próstata tiene su mayor impacto en el subgrupo de población con menor expectativa de vida -el 90% aparecen en varones mayores de 65 años (17)- y puesto que la mayoría de los pacientes tienen buen pronóstico, algunos autores han planteado que estos tumores se están tratando innecesariamente, y sostienen un concepto emergente, el de sobretratamiento del cáncer de próstata (18,19).
Lo importante para el manejo del cáncer prostático sería, por un lado, identificar aquellos enfermos que requieren el tratamiento en un momento en el que todavía son curables y se van a beneficiar del mismo; por otro, evitar tratar a los que tienen la enfermedad indolente, destinada a ser un mero hallazgo histológico incidental; y, finalmente, seleccionar los que son incurables, en los que la terapia radical será ineficaz. Es necesario establecer un equilibrio entre la detección precoz del tumor y la aplicación selectiva de la terapia. La utilización de los marcadores, en suero y en tejido, y de las nuevas técnicas de imagen, hace que los pacientes puedan agruparse mejor según el riesgo de progresión y metástasis (20), pero aún se necesita encontrar mejores métodos de selección de aquellos enfermos que pueden beneficiarse con un tratamiento radical.
El sobrediagnóstico es RUTINA en oncología.
Aquí sobrediagnósticos de falsos cánceres a cascoporro:
Sobrediagnóstico en cribado de cáncer
"...
Sobrediagnóstico en el cáncer de tiroides
Con la ecografía, la TC y la RM ha aumentado considerablemente el número de nódulos tiroideos detectados. Con la ecografía y la punción aspiración con aguja fina (PAAF) guiada por ultrasonidos, se detectan tumores de hasta 2mm. Este aumento del porcentaje de diagnósticos no se correlaciona con el porcentaje de muertes por esta causa ya que muchos tumores son indolentes o no progresan, hecho que podría explicarse por el diagnóstico de carcinoma papilar que es el más frecuente (85%) y el que menos síntomas y muertes causa 12.
Sobrediagnóstico en el cribado del cáncer de pulmón
Los ensayos clínicos realizados con radiografía de tórax y citología de esputo no demostraron una reducción de la mortalidad específica. La introducción de la TC multidetector (TCMD) ha cambiado la percepción porque es más sensible para detectar tumores de menor tamaño en estadios tempranos, lo que permite un tratamiento quirúrgico precoz y mejorar la supervivencia 13.
Los resultados publicados por el National Lung Screening Trial (NLST) han demostrado una reducción del 20% de la mortalidad en los pacientes cribados con TC frente a los cribados con radiografía de tórax; se necesita cribar tan solo 320 individuos para salvar una vida por cáncer de pulmón14. Sirva de comparación que es necesario cribar de 465 a 601 para salvar una vida por cáncer de mama15.
Si se acepta la existencia de sobrediagnóstico de cáncer de pulmón con radiografía de tórax2, parece lógico que con TC también se produzca, y los pacientes con cáncer no letal recibirán un tratamiento innecesario. Tras 6,5 años de seguimiento, el ensayo NSLT ha determinado un sobrediagnóstico de 119 casos de cáncer de pulmón en los 26.722 participantes en el grupo del TC, pero con menos casos en estadios avanzados que en el grupo estudiado con radiografía de tórax14. Con la reducción de la mortalidad por cáncer publicada en el NSLT y, a pesar de la alta incidencia de diagnósticos en el grupo de TC (1.040 frente a 941), se recomienda el cribado ya que el beneficio sobrepasa al daño del sobrediagnóstico. En este sentido, el American College of Chest Physicians y la American Thoracic Society, entre otras, recomiendan el cribado de cáncer de pulmón con TCMD de baja dosis en fumadores de 50 a 74 años de edad y de más de 30 años a paquete diario.
En el futuro, incorporar biomarcadores16,17 en una población de riesgo seleccionada junto con estudios de TC podrá mejorar la discriminación de los nódulos agresivos de los indolentes.
Sobrediagnóstico en el cáncer de mama
La mamografía es la técnica de elección para cribado y, aunque su especificidad es muy alta, la probabilidad del FP puede estar en un 20-50%. Se han publicado diferentes tasas de sobrediagnóstico en cribado de cáncer de mama18,19. Aunque puede considerarse sobrediagnóstico el que la paciente fallezca por otra causa, es complejo determinar a priori el pronóstico del cáncer detectado20. En general es difícil de cuantificar el número de cánceres de mama que son sobrediagnosticados en los programas de cribado, pero para calcularlos se acepta comparar la incidencia de cáncer de mama en una población que se sometió a cribado con una que no lo hizo durante el mismo periodo de tiempo21. El riesgo es bajo en mujeres de menos de 60 años, aumenta a partir de los 60 años y aún más a partir de los 70 años, de modo que 5 de 65 mujeres con cáncer de mama pueden corresponder a un sobrediagnóstico en un programa de cribado10. En los casos de carcinomas ductal in situ hay un aumento de sobrediagnóstico para todos los rangos de edad 21.
El sobrediagnóstico afecta a las estimaciones de sensibilidad, especificidad, valores predictivos e incidencia de cáncer. Las estimaciones son tan variables como los métodos para estimarlo22. A pesar de las intensas estrategias de cribado, la mortalidad asociada a cáncer de mama no letal ha disminuido el 8%, mientras que la mortalidad por cáncer de mama en general se ha reducido en un 28%. Los autores estiman que uno de cada 3 cánceres de mama diagnosticados pueden representar sobrediagnóstico23.
El sobrediagnóstico en cribado de cáncer de mama ocurre frecuentemente en 2 escenarios: cuando se detecta en la mamografía un tumor pequeño indeterminado, y cuando se detectan microcalcificaciones, que pueden derivar en un procedimiento invasivo con el resultado de carcinoma ductal in situ, hiperplasia atípica o carcinoma lobular in situ. Este escenario aumenta su complejidad cuando se valoran los FP, cuyo riesgo para una mujer que inicia su cribado es de un 20%, variando entre un 7 y un 51% en función de los perfiles de riesgo.
Posiblemente la solución al sobrediagnóstico/sobretratamiento esté en un consenso científico de estratificación y manejo de estas lesiones, así como una labor de corresponsabilización de las mujeres, que incluya asumir la incertidumbre que este escenario comporta. Los avances irán hacia el cribado personalizado contemplando más factores de riesgo en los que las pruebas de imagen tendrán una contribución muy relevante24.
Sobrediagnóstico en el cáncer colorrectal
Hay evidencia de la efectividad del test de sangre oculta en heces (TSOH) como método de diagnóstico bien inmunológico bien con guayaco, este último con una baja sensibilidad (30-40% sin hidratar). Las técnicas actuales de detección de DNA fecal se presentan como muy prometedoras por su elevada sensibilidad y especificidad para detectar adenomas25.
El cribado del cáncer colorrectal (CCR) con colonoscopia cumple con los criterios ideales de un cribado ya que se eliminan lesiones precancerosas, se detecta la enfermedad en estadios iniciales y pocos casos son diagnosticados en estadios avanzados, pues la mayoría de los CCR surgen de pólipos adenomatosos, y eliminarlos precozmente puede disminuir la mortalidad por CCR.
La colonoscopia virtual con TC evita en gran medida los inconvenientes de la colonoscopia, pero es dependiente de la experiencia del radiólogo y aumenta los hallazgos incidentales extracolónicos.
Aunque también sea difícil de cuantificar, se consideran sobrediagnóstico los siguientes casos: el paciente muere dentro de los 30 días de una intervención quirúrgica por adenoma o cáncer detectado en el cribado, o aquellos adenomas o carcinomas en estadio A que mueren después de 30 días pero dentro de los 2 primeros años si su causa de fallecimiento no está relacionada con el CCR26.
Sobrediagnóstico en el cáncer de próstata
No hay evidencia científica que recomiende el cribado de cáncer de próstata con el antígeno prostático especifico (PSA) en mayores de 50 años. La detección precoz de tumores pequeños en un programa de cribado en que el individuo muera por otra causa puede suponer un sobrediagnóstico, hecho que ocurre con niveles bajos de PSA. Esto se debe a la historia natural de la enfermedad, a los riesgos competitivos asociados al individuo y, por tanto, la detección precoz masiva podría suponer un sobrediagnóstico y un sobretratamiento. En revisiones de autopsias se ve hasta un 75% de cánceres silentes de próstata, que nunca causan síntomas, lo que indica el enorme porcentaje de varones que podrían ser sobrediagnosticados27. El sobrediagnóstico ocurre porque es difícil identificar cuáles son los cánceres indolentes y cuáles los agresivos28. Los factores que fomentan el sobrediagnóstico son las características silentes de la enfermedad, la detección de cáncer prostático asintomático, la historia natural del propio tumor29, la determinación de 4ng/ml como punto de corte para indicar la biopsia, el aumento del número de muestras en la biopsia y la mayor información y sensibilización al cáncer de próstata30. En un programa de cribado de varones de 55 a 67 años, el número de casos que podrían constituir un sobrediagnóstico sería del 56% por lo que se recomienda, para cribado de cáncer de próstata, desarrollar mejores herramientas para diagnosticarlo29,30, así como una vigilancia activa en varones con riesgo elevado de cáncer prostático.
---
Por ejemplo, este estudio demuestra que de cada 10 tratadas por "cáncer de mama" solo una lo tenía, el resto sufren mutilaciones, radio y quimio para nada con consecuencias previsibles para su salud y esperanza de vida.
2013 - Screening for breast cancer with mammography
Fuente: Cochrane Summaries.
"This means that for every 2000 women invited for screening throughout 10 years, one will have her life prolonged. In addition, 10 healthy women, who would not have been diagnosed if there had not been screening, will be diagnosed as breast cancer patients and will be treated unnecessarily. Furthermore, more than 200 women will experience important psychological distress for many months because of false positive findings."
"It is thus not clear whether screening does more good than harm."
Traduzco:
De cada 2.000 mujeres invitadas al cribado durante 10 años solo una verá su vida prolongada. Otras 10 mujeres sanas, que nunca habrían sido diagnosticadas sin cribado, serán tratadas innecesariamente como pacientes de cáncer. Más de 200 mujeres sufrirán de fuerte ansiedad durante muchos meses debido a positivos falsos.
